在肿瘤精准治疗时代，微卫星不稳定性（MSI）与错配修复缺陷（dMMR）状态已成为结直肠癌和子宫内膜癌诊断、预后判断和免疫治疗选择的关键生物标志物。通常，临床上通过检测错配修复蛋白的免疫组化（IHC）来评估dMMR，或通过检测微卫星位点的改变（即MSI）作为其功能替代指标。然而，一个长期存在的疑问是，这两种方法在不同肿瘤类型中的检测结果是否完全一致？特别是随着二代测序（NGS）等高通量技术的普及，基于大型基因panel的MSI评估正越来越多地应用于临床，但其准确性，尤其是在子宫内膜癌中，究竟如何？已有数据表明，在结直肠癌中，两种方法一致性很高，但在子宫内膜癌中却屡有报告显示一致性较低。这引发了一系列临床与学术思考：是检测技术本身的问题，还是肿瘤生物学特性导致的差异？这种不一致会不会导致患者错过宝贵的免疫治疗机会？为了解答这些问题，一项在大型转诊中心开展的前瞻性研究应运而生。
研究人员采用了一项关键技术方法，利用TruSight Oncology 500 panel（Illumina）对130个同聚物重复位点进行测序以判定MSI状态（即NGS-MSI），并将结果与作为金标准的错配修复蛋白（MLH1， MSH2， MSH6， PMS2）免疫组化（IHC）检测结果进行比较。研究共纳入了520例患者（子宫内膜癌352例，结直肠癌168例）的前瞻性队列，对两者的检测一致性进行了全面评估，并对不一致病例的分子和病理特征进行了深入分析。
研究结果
3.1 不一致病例
研究共发现53例不一致病例，其中51例为子宫内膜癌，2例为结直肠癌。绝大多数不一致病例（52/53）表现为IHC检测为dMMR，但NGS-MSI却判读为微卫星稳定（MSS）。通过对这些病例的深入分析发现，约40%的不一致可归因于已知的与MSI水平降低相关的因素。这些因素包括：
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DNA聚合酶基因突变：研究发现有5例不一致病例存在POLE基因（DNA聚合酶ε）的热点突变。这些病例展现出超突变表型（中位肿瘤突变负荷[TMB]高达222 mut/Mb），虽然IHC-MMR显示异常（如MLH1/PMS2点状阳性或MSH6孤立性缺失），但MSI评分却低于检测阈值。研究者认为，POLE突变可能是驱动因素，其导致的继发性体细胞MMR基因突变可能影响了MSI的检测。
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孤立性MSH6蛋白缺失：这是不一致病例中的一个显著特征，在子宫内膜癌不一致病例中占19.6%（10/51），显著高于一致病例组。MSH6的孤立性缺失常常与微弱的MSI信号（“微卫星最小移位”）相关，容易在标准的MSI检测（包括NGS和PCR）中被遗漏。
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非典型IHC染色模式：在8例不一致病例中观察到非典型的IHC-MMR染色模式，例如MLH1/PMS2的点状或部分缺失，或孤立性MLH1缺失。这些不常见的表型在非结直肠癌（特别是子宫内膜癌）中更为普遍，且常与遗传综合征相关。
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胚系变异：在6例不一致的子宫内膜癌病例中发现了MMR基因的胚系致病性变异，其中3例与孤立性MSH6缺失同时出现。值得注意的是，与林奇综合征相关的病例（尤其是MSH6突变）通常表现出较低的MSI信号。
此外，在不一致病例中还发现了其他支持MMR缺陷存在的遗传和表观遗传学改变，例如19例存在MLH1启动子高甲基化，以及10例存在体细胞或胚系MMR变异，这进一步支持了在部分病例中MSI判读可能存在漏检的推断。
3.2 MSI阈值优化
研究者发现，针对子宫内膜癌，若将MSI阈值从默认的20%优化至6.1%，可使dMMR状态的分类准确性得到显著提升，曲线下面积（AUC）达到0.9（敏感性81%，特异性96.5%）。这一优化阈值成功将26例原本被判定为不一致（dMMR/MSS）的病例重新归类为dMMR/MSI-H。然而，它也错误地将6例原本一致（pMMR/MSI-H）的病例进行了重分类。优化后，不一致病例总数降至31例。在结直肠癌队列中，优化的MSI阈值为14.97%，其敏感性为86.7%，特异性为100%。这表明，针对不同肿瘤类型，可能需要采用特异性的MSI判定阈值。
3.3 不同肿瘤类型与MMR亚型的MSI特征
研究深入分析了不同肿瘤类型及MMR蛋白缺失亚型的微卫星不稳定模式。在子宫内膜癌中，最常见的三个不稳定位点是18:57571785， 22:29696468和22:29682881。而在结直肠癌中，最常见的位点是7:14028189， 13:28962591和18:57571785。进一步分析显示，子宫内膜癌样本在所有可分析位点上的总体不稳定性事件频率显著高于结直肠癌。然而，当仅分析MSI-H（高微卫星不稳定性）肿瘤时，结直肠癌显示出更高的不稳定性程度。此外，在子宫内膜癌的dMMR亚型中，MSH2/MSH6缺失亚组的不稳定位点百分比最高，而PMS2孤立性缺失亚组最低。特别值得注意的是，在MLH1/PMS2缺失亚组中，所有存在MLH1启动子高甲基化的病例（n=19）其MSI评分均低于检测阈值。
3.4 临床疗效观察
研究还初步观察了免疫检查点抑制剂（ICIs）在部分dMMR患者中的疗效。在13例接受ICI治疗的dMMR结直肠癌患者中，2例NGS-MSI判定为MSS的患者分别在3.3个月和7.1个月后出现疾病进展。
研究结论与讨论
本研究在一个大型、非选择性前瞻性患者队列中证实，NGS-MSI与IHC-MMR在检测dMMR状态时，子宫内膜癌的一致性（85%）显著低于结直肠癌（99%）。这一发现与之前关于PCR-MSI与IHC-MMR比较的研究结果一致。子宫内膜癌中较低的一致性，部分源于其不稳定的微卫星标记物通常表现为“最小移位”，在肿瘤细胞比例较低或信号强度弱时容易被漏检。此外，特定的生物学特征，如POLE突变、孤立性MSH6缺失、非典型IHC染色模式以及林奇综合征相关胚系变异等，是导致不一致的重要原因。研究还表明，针对子宫内膜癌优化MSI判定阈值（降至6.1%）可以提高检测敏感性，减少不一致病例。然而，这一阈值是否适用于更广泛的人群仍需外部验证。
本研究强调了在应用肿瘤无关性检测（如大型NGS panel）时，进行肿瘤特异性解读的极端重要性，因为这些检测的阈值通常基于更常见的肿瘤类型（如结直肠癌）制定。尽管NGS基因组学分析在精准医疗中前景广阔，但诊断策略必须充分考虑不同癌症之间的生物学差异。目前，优化MSI阈值的证据尚不足以支持其常规临床应用，仍需进一步的大规模验证研究。对于临床实践而言，在子宫内膜癌中，尤其是在遇到可疑病例时，应审慎解读NGS-MSI结果，并考虑结合IHC-MMR检测或其他方法进行验证，以避免因假阴性结果而影响患者的治疗决策和遗传风险评估。
