摘要
本研究旨在描述英国全国性VEXAS（空泡、E1酶、X连锁、自身炎症、体细胞突变）综合征多学科团队（MDT）的建立、结构和影响，并评估其临床产出及参与医生的认可价值。研究纳入了2024年6月至2025年5月期间MDT讨论的所有患者。结果显示，在讨论的42名患者（来自27个中心）中，36名（85.7%）为确诊VEXAS综合征，6名为VEXAS样疾病。患者几乎均为男性（41/42），中位年龄70岁。在MDT评估前，62%的患者仅接受糖皮质激素单药治疗。MDT推荐了减用激素的策略，其中阿扎胞苷和托珠单抗的使用显著增加，而传统改善病情抗风湿药（DMARD）的使用减少。四名患者被推荐进行造血干细胞移植。MDT成员的调查反馈显示，参与后对管理VEXAS综合征的信心增强，并高度认可MDT的教育与协作价值。结论表明，在缺乏正式治疗指南的情况下，全国性VEXAS MDT支持了基于证据的多学科决策，促进了更有针对性的治疗，并加强了临床信心与合作。
引言
VEXAS综合征是一种由UBA1基因体细胞突变引起的系统性自身炎症性疾病，自其首次被描述以来已有五年。该病临床表现复杂多样，包括发热、软骨炎、中性粒细胞性皮疹等系统性炎症表现，以及骨髓增生异常综合征（MDS）和贫血等骨髓功能障碍。诊断和管理通常需要风湿病学、血液病学、皮肤病学等多学科协作。
由于这是一种新近认识的疾病，建立国际协作网络和制定管理指南需要时间。在临床实践中，大多数患者初期对糖皮质激素反应良好，但长期使用会导致显著毒性，因此减用激素的策略至关重要。目前探索的治疗方法包括抗细胞因子药物（如托珠单抗）、JAK抑制剂（如鲁索替尼）以及针对克隆的疗法（如常用于MDS的阿扎胞苷）。对于部分患者，造血干细胞移植（HSCT）也被视为一种潜在的治愈性选择，但经验有限且风险较高。
在缺乏循证标准的情况下，治疗高度个体化。为了应对这些临床挑战，英国（含爱尔兰参与）建立了一个汇集血液学、风湿病学、免疫学和皮肤病学专家的MDT。该MDT每月举行视频会议，旨在为VEXAS患者提供病例讨论和专家建议，协助临床医生应对复杂的管理决策。
方法
全国性VEXAS MDT
该MDT由英国VEXAS兴趣小组（VEXNET）发起，由一位主席和一位联合主席（分别为血液学和免疫学高级医师）以及一个由经验丰富的专家小组组成。提交病例需填写标准化的转诊表格，详细说明病史并提供相关检查结果。讨论以结构化方式进行，主席进行总结并提出共识性治疗建议。
资格与病例选择
研究纳入了2024年6月至2025年5月期间在MDT上讨论的所有患者。
临床与表型数据收集
数据从标准化转诊表中整理，并使用Microsoft Excel和IBM SPSS Statistics进行分析。
MDT评估—问卷调查
向所有MDT参与者发送了一份标准化的匿名调查问卷，以评估其对MDT的主观认知和收集反馈。
伦理考量
本研究作为一项经当地批准的审计项目，仅使用常规收集且完全匿名的数据，因此伦理批准被豁免。
统计分析
使用Excel 365和IBM SPSS 29进行统计分析，使用R软件（ggplot2包）生成图表。仅分析首次转诊的数据。
结果
患者特征
在为期一年的时间里，来自英国和爱尔兰27个中心的42名不同患者在该MDT上进行了讨论。患者几乎均为男性（41/42），中位年龄为70岁。绝大多数为VEXAS患者（36/42， 85.7%），但也有相当数量的VEXAS样疾病患者（6/42， 14.3%）被讨论。超过80%的确诊VEXAS患者在UBA1基因甲硫氨酸41位点存在典型突变，中位变异等位基因频率为74%。
近半数患者（19/42， 45.2%）依赖输血，几乎所有患者在转诊时都在使用糖皮质激素，中位每日剂量为15mg泼尼松龙当量。超过60%的患者在转诊至MDT时仅接受激素单药治疗。
MDT产出与建议
数据显示，仅使用激素的患者数量从MDT前的26人大幅减少至MDT后的7人。相反，对阿扎胞苷和托珠单抗的推荐显著增加，分别从1例增至22例，从5例增至15例。阿那白滞素的推荐使用也有所增加（6例对1例）。甲氨蝶呤、其他传统合成改善病情抗风湿药（csDMARD）和其他生物改善病情抗风湿药（bDMARD）在MDT讨论后被建议停用或不推荐。被推荐进行造血干细胞移植的患者从零增加到四名，这些患者年龄较轻且不依赖输血。JAK抑制剂的推荐使用数量保持稳定。
在少数病例（n=4）中，未给出治疗建议，原因是建议进行进一步检查或尊重患者已有的意愿（如最佳支持治疗）。
MDT调查结果
43名参与者中有20人及时完成了问卷调查。大多数反馈参与者是血液科医生（n=11），其次是风湿科医生（n=5）、免疫科和皮肤科医生（各n=2）。四分之一的参与者表示在参加MDT前曾参与治疗过超过5名VEXAS患者，但大多数仅有一到两名患者的经验。
参与者报告在参加MDT前对管理VEXAS综合征的信心为中低水平，这与参与者普遍缺乏相关经验的情况一致。
参与者强烈认同MDT对管理VEXAS的积极影响。绝大多数人认为MDT讨论增强了他们的信心，有助于澄清临床不确定性，并且他们对MDT的建议充满信心。多数人认为MDT总体上有用、具有教育意义，并愿意推荐同事参与。此外，听取不同专家的观点和定期参与MDT会议被报告为增强了理解和管理信心。
大多数参与者认为MDT的主要益处在于明确的治疗建议（n=14）以及同行支持或验证（n=15）。新的诊断思路和获得资源（如阿扎胞苷等治疗药物）的支持被提及的频率较低。
关于对临床管理的影响，8名参与者报告根据MDT讨论改变了治疗方案，而10名参与者虽未改变方案，但认为MDT确认了他们原有的做法。
讨论
本文报告了在一年内由英国和爱尔兰27个中心的MDT讨论的42名VEXAS综合征或VEXAS样疾病患者的数据，以及MDT参与者的调查结果。该队列反映了真实世界中遇到的广泛病例。
在提交MDT讨论前，高比例患者仅使用糖皮质激素或联合甲氨蝶呤等csDMARDs治疗，这可能反映了两个关键因素：一是对此新认识疾病使用替代疗法经验有限而产生的犹豫；二是许多患者在确诊VEXAS前曾被认为患有其他疾病。
MDT讨论后，推荐的治疗策略发生了明显转变。阿扎胞苷和托珠单抗被频繁建议，这与新出现的临床经验一致。根据经验，以骨髓衰竭为主要表现的患者似乎从阿扎胞苷治疗中获益最大。然而，由于此治疗通常超出非血液专科的范畴，跨学科协作至关重要。
有四例患者被推荐评估HSCT，这反映了在特定患者中将其视为潜在治愈方法的考量。此外，MDT讨论后csDMARD使用的减少表明，关于此类药物在该患者群体中疗效有限及潜在风险的共识正在形成。例如，甲氨蝶呤等药物具有额外的骨髓抑制效应，这对VEXAS患者尤其不利。
阿那白滞素通常不被视为VEXAS的一线选择，主要是因为注射部位反应发生率高。其在六例中被推荐，可能反映了其他治疗方案已用尽，或是在VEXAS被确认为一种疾病实体之前就已开始治疗的情况。JAK抑制剂很少被推荐，这可能归因于个体处方偏好或获取特定药物（如鲁索替尼）的困难，尽管有证据支持其在VEXAS中的疗效。这种状况因JAK抑制剂在英国的可及性和成本差异而进一步复杂化。巴瑞替尼虽然成本较低且在部分中心可及，但在近期英国队列中显示出相对较差的临床疗效，这可能限制了临床医生对其在VEXAS中应用的信心。相比之下，鲁索替尼在已发表的病例系列中显示出更明确的疗效，但其较高的成本和更严格的资助环境显著降低了其可及性。
调查显示，大多数参与者在MDT前对管理VEXAS综合征缺乏信心，这很可能反映了他们直接接触患者经验有限。然而，参与者对MDT讨论的积极影响达成了明确共识，特别是在提升疾病管理信心和专业知识方面。值得注意的是，MDT的教育价值获得了全体认同。
同行支持和验证被视为MDT最宝贵的益处，这凸显了此类协作平台的重要性，尤其是在缺乏正式治疗指南的罕见或新认识疾病领域。除了促进知识交流，MDT讨论还能在护理的实践层面支持临床医生，包括为特定疗法申请个人经费，以及通过确保复杂病例的共同决策来提供法律保障。值得注意的是，VEXAS疗法的资助仍然是管理这些患者的主要障碍；缺乏获批疗法以及超说明书或生物制剂的高成本通常需要大量论证并应对多变的资助流程。因此，MDT的支持在加强经费申请和确保患者及时获得可能改善病情的疗法方面可以发挥关键作用。
本研究的一个重要局限性是缺乏纵向的患者结局数据。研究重点在于描述MDT结构及其对治疗决策的即时影响，而非评估患者层面的临床结局（如治疗反应、激素减量成功率或生存率）。随着VEXAS综合征在2020年才被描述，且正式指南在研究期间才发布，我们的优先事项是建立协作框架并评估其对临床实践的影响。未来的工作将通过系统性随访和可能的登记参与来评估MDT指导治疗的长期结局。
结论
总而言之，我们的研究结果强调了跨学科MDT讨论在指导VEXAS综合征治疗决策方面的价值，尤其是在缺乏管理指南的情况下。MDT不仅促进了更有针对性的治疗方法，也为这一复杂且不断发展的领域提供了知识交流、同行支持和共同决策的重要平台。
作者贡献
Daniel Pietsch负责数据收集、数据分析和撰写初稿。Austin Kulasekararaj负责研究设计和文稿编辑。Sinisa Savic负责研究设计、研究资助、数据分析和文稿编辑。VEXNET-UK成员贡献了临床病例并参与了MDT。所有作者均阅读并批准了手稿。
致谢
我们感谢VEXNET UK所有成员的贡献。
资金信息
SS由Kennedy Trust Senior Fellowship和MRC项目资助（编号MR/Y011945/1）资助。AA、AS、CC和SS部分得到国家卫生与护理研究所（NIHR）利兹生物医学研究中心（BRC）（NIHR203331）的支持。文中观点为作者个人观点，不代表NHS、NIHR或卫生与社会护理部。
利益冲突声明
SS曾因参加诺华和SOBI的顾问委员会并获得诺华的研究资助而获得报酬。NC声明存在以下利益冲突：研究主要研究者（PI）——诺华、Pharming、Pharvaris、武田；顾问委员会、讲座——诺华、Pharming、武田、CSL Vifor；会议差旅支持——诺华、Pharming、武田、Biocryst；无限制教育资助——武田、Pharming、GSK。AK研究支持（至机构）：新基/百时美施贵宝和诺华；顾问：三星、诺和诺德、亚力兄/阿斯利康；演讲费——亚力兄/阿斯利康、安进、新基/百时美施贵宝、辉瑞、诺华、罗氏、SOBI、强生；科学顾问委员会/数据监查委员会——亚力兄/阿斯利康、安进、Agios、新基/百时美施贵宝、Geron、诺华、辉瑞、再生元、罗氏、SOBI、强生、三星、Ascentage Pharma、武田、Silence Therapeutics。所有其他作者声明无利益冲突。
伦理声明
当地研究与伦理委员会豁免了本研究的伦理批准，因为此项工作是作为一项经当地批准的审计项目进行的，仅使用了常规收集且完全匿名的数据。
数据可用性声明
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