背景
土壤传播性线虫（Soil-transmitted helminths, STH）是一类主要影响低收入和中收入热带国家的寄生虫感染，包括蛔虫（Ascaris lumbricoides）、鞭虫（Trichuris trichiura）和钩虫（Ancylostoma duodenale和 Necator americanus）。世界卫生组织（WHO）推荐通过向高风险人群（主要是学龄儿童）分发药物作为预防性化疗（Preventive Chemotherapy, PC）来控制其公共卫生问题。马拉维自至少2012年以来，每年都对学龄儿童实施使用阿苯达唑的STH PC。同时，该国在2008年至2014年间，还实施了针对淋巴丝虫病（Lymphatic Filariasis, LF）的社区范围大规模药物给药（Mass Drug Administration, MDA），使用的药物组合为阿苯达唑和伊维菌素。本研究旨在评估停止LF MDA对马拉维学龄儿童中STH感染率的影响。
方法
本研究从ESPEN网站和马拉维卫生部获取了马拉维学校STH感染率的调查数据，调查时间覆盖了LF MDA实施前（1998–2004年）、实施期间（2012–2014年）和实施后（2015–2019年）。为了评估LF MDA终止以及其他风险因素对感染几率的影响，并生成全国范围内LF MDA期间及之后STH流行率的预测图，研究者构建了贝叶斯混合效应模型。分析方法包括数据清理、变量选择（考虑环境、人口、WASH等因素）、空间相关性评估（利用变差函数图），以及最终拟合非空间贝叶斯逻辑回归模型进行风险因素评估和预测。
研究区域与数据
马拉维是位于撒哈拉以南非洲的内陆国家。本次分析最终纳入了全国28个区、1998年至2019年间1027所学校的调查数据，共检查了34,790名学龄儿童。数据按LF MDA时段分为三组。在LF MDA实施前，仅有33所学校的数据可用，蛔虫平均感染率为2.5%（学校水平范围0%至15.4%），钩虫平均感染率为9.8%（范围0%至77.3%）。鞭虫在所有时期的感染率均极低。
主要发现
1. STH流行率变化趋势：
数据分析显示，在LF MDA实施后，尽管STH PC仍在继续，但学龄儿童中蛔虫感染率呈现回升。在地区层面，LF MDA实施期间，93%（13/14）的地区的蛔虫平均感染率低于2%，而LF MDA停止后，这一比例下降至64%（18/28）。学校层面的蛔虫感染率范围也从LF MDA期间的15.9%扩大至之后的33.3%。相比之下，钩虫的感染率在LF MDA停止后显示出下降趋势。鞭虫的感染率在所有时期都维持在极低水平，因此在后续建模中被排除。
2. 风险因素建模结果：
通过贝叶斯混合效应逻辑回归模型分析发现，LF MDA终止后，学龄儿童感染蛔虫的几率是LF MDA实施期间的1.8倍（比值比OR：1.8，95%可信区间CI：1.03 – 3.35），这证实了感染的反弹。此外，降雨量增加和土壤沙质含量增加也与更高的蛔虫感染几率相关（OR分别为2.0和1.5）。人口密度和增强植被指数（EVI）的增加也显示出与感染几率增高的边缘关联。对于钩虫，模型显示LF MDA终止后感染几率有所降低（OR：0.7，95% CI：0.43 – 1.05），但此估计值未达到统计学显著性。模型还发现，在LF MDA后时期，STH PC覆盖率较高的地区，感染钩虫的几率有降低趋势（交互作用项OR：0.7，95% CI：0.43 – 1.07）。
3. 全国流行率预测：
模型预测显示，在LF MDA终止后，马拉维大部分地区（尤其是中部和南部）的蛔虫感染率超过2%的概率有所增加。奇蒂帕（Chitipa）、姆兰杰（Mulanje）和恩桑杰（Nsanje）三个地区在LF MDA后，蛔虫感染率超过2%的概率预计高于80%，被认为是持续传播的区域。
而对于钩虫，全国大部分地区在LF MDA后感染率超过2%或20%的概率预计普遍下降，仅有芒戈切（Mangochi）、姆兰杰（Mulanje）和姆津巴（Mzimba）地区显示出概率增加。
敏感性分析
为了验证结果的稳健性，研究将分析限制在LF MDA期间和之后均接受过调查的14个地区。在此子集中，蛔虫感染几率在LF MDA后增加的结论仍然成立（OR：2.2，95% CI：1.06 – 4.57），进一步确认了感染的反弹。钩虫感染几率降低的趋势依然存在，但不确定性增加（OR：0.8，95% CI：0.52 – 1.24）。
讨论
本研究分析表明，在马拉维停止LF MDA后，尽管有针对学龄儿童的年度STH PC，但蛔虫感染出现了反弹，感染几率几乎翻倍。这提示，为期六年、覆盖率超过75%的社区范围MDA方案（阿苯达唑联合伊维菌素）可能不足以阻断蛔虫的传播，同时也表明，学校基础的STH PC无法维持LF MDA所实现的低感染率。社区范围的MDA因覆盖了成人（据估计，成人约占蛔虫传染源的30%）和失学儿童，能更有效地减少环境中的寄生虫污染，其效果优于针对学龄儿童的定向给药策略。
模型预测指出了蛔虫感染率反弹风险较高的特定地区（如奇蒂帕、姆兰杰和恩桑杰）。这些地区在LF MDA停止五年后（主要数据收集于2017-2019年），感染率超过WHO 2%阈值的概率仍然很高，提示需要根据WHO建议继续实施STH PC。
与蛔虫相反，钩虫感染在LF MDA后并未出现显著反弹，甚至有所下降。这可能是因为LF MDA覆盖了成人群体，而钩虫感染率在成人中达到高峰，因此在没有针对成人的PC情况下，社区范围的MDA对降低钩虫感染更为有效。此外，钩虫感染在MDA后恢复到治疗前水平所需的时间通常比蛔虫更长。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，半数地区在LF MDA实施期间缺乏STH感染率数据。其次，2016年之前的STH PC覆盖率数据缺失，采用了随机回归插补法估算。第三，缺乏感染强度数据，限制了从公共卫生影响角度（如是否符合WHO关于中度及重度感染（M&HI）患病率低于2%的目标）解读结果的能力。第四，用于诊断的Kato Katz法在检测低强度感染（尤其是钩虫卵易碎）时灵敏度下降，可能导致LF MDA后的感染率被低估。最后，模型中纳入的环境、WASH和MDA规划变量解释力较低，暗示当前的STH分布可能受其他因素驱动。
潜在驱动因素
研究讨论了两种可能驱动蛔虫和钩虫分布的主要潜在因素。一是人口流动或迁移。模型模拟显示，即使只有2%的人口从低流行区迁入一个经过五年社区MDA的地区，也足以将该地区消除钩虫和蛔虫的概率降至50%以下。研究中识别出的高风险地区（如恩桑杰、姆兰杰、姆津巴、芒戈切）多与移民流入或毗邻STH中度至高度流行的邻国（如莫桑比克）有关。二是苯并咪唑类药物（如阿苯达唑）药效降低或耐药性的出现。在畜牧寄生虫中，苯并咪唑类耐药已广泛存在，且在多个国家的STH田间样本中也发现了与耐药相关的β-微管蛋白基因突变。考虑到马拉维开展盘尾丝虫病、LF和STH的MDA已超过十年，有必要对药物有效性和潜在的耐药突变进行监测。
结论
马拉维学龄儿童中蛔虫感染在停止LF MDA后出现反弹，这表明需要将药物分发范围扩展至社区层面，以巩固LF MDA取得的成果。人口迁移可能在增加感染风险方面扮演重要角色，凸显了区域协调和跨境合作对于有效降低STH传播的重要性。然而，如果苯并咪唑类药物耐药性是关键因素，那么仅靠社区范围的阿苯达唑MDA对遏制感染反弹的作用将非常有限。因此，在STH感染持续或反弹的地区，迫切需要调查苯并咪唑耐药性的潜在作用。将STH监测整合到LF的传播评估调查（TAS）中，可以为耐药性监测提供一个平台。此外，了解这种感染率反弹如何转化为中重度感染及其相关的发病率，这符合WHO STH控制目标的核心，应是未来研究的重点。
