在血液肿瘤的治疗舞台上，多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）的系统治疗（Systemic Therapy, ST）近年来经历了翻天覆地的变革。以达雷妥尤单抗（daratumumab）和伊沙妥昔单抗（isatuximab）为代表的抗CD38单克隆抗体（Monoclonal Antibodies, MAbs）已成为一线治疗的基石。而对于复发难治性多发性骨髓瘤（Relapsed and Refractory Multiple Myeloma, RRMM），靶向B细胞成熟抗原（B-cell maturation antigen, BCMA）的嵌合抗原受体T细胞（Chimeric Antigen Receptor T-cells, CAR-T）疗法，以及能同时结合肿瘤抗原和T细胞CD3的双特异性抗体（Bispecific Antibodies, BsAbs），更是带来了前所未有的深度缓解和生存获益。
然而，在这场系统治疗的“免疫革命”中，一个传统的局部治疗手段——放疗（Radiotherapy, RT）——不仅没有退出历史舞台，其角色和价值反而被重新定义和拓展。过去，RT主要用于处理MM引起的症状性骨溶解病灶和髓外病变，以缓解疼痛、预防病理性骨折和神经功能缺损。如今，面对新的治疗格局和临床挑战，RT的应用指征已显著扩大。
放疗与单克隆抗体
尽管抗CD38单抗是MM治疗的支柱，但关于其与RT联用的安全性数据却非常有限。一项研究评估了RT与生物制剂（包括25例使用达雷妥尤单抗的患者）联用的安全性，结果显示仅观察到低级别（1-2级）急性毒性，未出现高级别毒性事件。这为两者联用提供了一定的安全依据，但仍需更多研究来系统评估其协同疗效与长期影响。
放疗与CAR-T：从桥接到挽救
CAR-T细胞的制备需要数周时间，患者在此期间面临疾病进展的高风险。因此，有效的“桥接治疗”至关重要。研究表明，髓外疾病（Extramedullary Disease, EMD）是CAR-T疗效的负面预后因素。对此，采用RT对EMD病灶进行桥接治疗显示出 promising 的前景。例如，有研究对EMD患者进行桥接RT后发现，对所有EMD病灶进行RT与更优的无进展生存期（Progression-Free Survival, PFS）相关。病例展示也证实，针对颅底病灶的桥接RT能实现代谢完全缓解，并为后续CAR-T治疗后的持续完全缓解创造条件。
即使CAR-T治疗失败后，RT仍有用武之地。对于系统性疾病进展，RT可作为多模式姑息治疗的一部分；而对于仅有寡进展病灶的患者，局部挽救性RT可能延迟更换系统治疗的需要，甚至激发系统性的抗肿瘤反应。有病例报告显示，在CAR-T输注后因脊髓压迫接受RT（20 Gy/5次）的患者，不仅照射部位病灶接近完全缓解，全身其他非照射部位的病灶也奇迹般消退，伴随M蛋白降至检测不到水平，提示RT可能激活了与CAR-T的协同作用。另一项研究也报告了挽救性RT出色的局部控制率。一例患者在CAR-T后出现髂骨寡进展，经局部RT后同样实现了代谢完全缓解。
放疗与双特异性抗体
BsAbs（如靶向BCMA的Teclistamab、Elranatamab和靶向GPRC5D的Talquetamab）在RRMM中显示出高缓解率，但其在EMD患者中的疗效明显较差。这为RT提供了用武之地，即可用于治疗BsAb治疗期间出现的EMD或寡进展病灶，使得患者能够继续从有效的系统治疗中获益。一例在Teclistamab治疗期间出现胃旁病灶的患者，在接受局部RT后实现了该病灶及血清学的完全缓解。初步数据显示，RT与BsAbs联用具有良好的局部控制率和耐受性，未增加高级别毒性或细胞因子释放综合征（Cytokine Release Syndrome, CRS）/免疫效应细胞相关神经毒性综合征（Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome, ICANS）的风险。
放疗与PD-1/PD-L1抗体
尽管检查点抑制剂在MM中的单药疗效有限且存在安全性担忧，但其与RT的联合基于RT的免疫调节效应而被重新探索。临床前研究显示，大剂量单次RT可上调程序性死亡配体-1（Programmed Death-Ligand 1, PD-L1）表达，联合抗PD-L1治疗可通过细胞毒性T细胞依赖机制产生协同作用，并引发远端（非照射）肿瘤的“远隔效应”。一项II期临床试验评估了帕博利珠单抗（pembrolizumab）联合单次RT（8 Gy）治疗RRMM，结果显示20%的患者出现了远隔效应，且在既往接受过CAR-T治疗的患者中该效应更为常见。
剂量探索与分次
在免疫治疗时代，RT的最佳剂量和分次方案仍在探索中。国际淋巴瘤放射肿瘤学组（International Lymphoma Radiation Oncology Group, ILROG）指南推荐使用8-30 Gy的次放疗方案。对于无并发症的骨病变，低剂量RT（如2×2 Gy或1×4 Gy）已显示出良好的镇痛效果。而对于有骨折风险、脊髓受压等复杂病变，则需要更长疗程、更高生物等效剂量的放疗以实现功能恢复和骨质重建。在联合免疫治疗时，次放疗方案可能因其更强的免疫激活效应而更具优势，但这仍需更多证据来优化联合治疗的时机、顺序和剂量。
结论
总之，现代免疫疗法极大地改变了多发性骨髓瘤的治疗图景，而放疗通过不断拓展其适应症——从姑息镇痛的“老将”，转型为CAR-T治疗前的“桥接先锋”、治疗失败后的“挽救利器”以及控制免疫治疗中寡进展/髓外疾病的“局部尖兵”——证明了其在多模式治疗策略中不可或缺的价值。未来，需要更多前瞻性研究来深入探索放疗与各类新型系统治疗联合的安全性、协同机制及最佳实践，从而为患者制定更加个性化、精准化的综合治疗方案。
