**摘要**
**背景**：患有慢性化脓性肺疾病（CSLDs）的儿童群体主要表现为持续性的咳痰症状和气道清除功能受损，这导致他们的运动能力和体力活动（PA）降低。本研究的主要目的是评估一种为期12周的干预措施的效果，该措施结合了气道清除技术（ACTs）和运动训练，通过同步（视频会议）和异步方式进行，在家中实施，并配备了一个信息丰富的专门设计网站，由物理治疗师监督，以评估其对运动能力的影响。次要目标是评估参与者对ACTs执行的依从性。研究假设是，这种混合式的远程康复计划将比常规护理更能改善患者的功能能力和运动能力，以及提高他们对ACTs的依从性。
**方法**：32名患有CSLDs（除囊性纤维化外）的儿童将被随机分配到干预组（基于家庭的、同步和异步的ACTs及运动训练）或对照组（常规护理）。一名不了解分组情况的评估员将在基线期、干预结束后（3个月）以及完成干预6个月后，测量这些儿童的运动能力、6分钟步行测试、Chester步态测试、呼吸肌力量、握力、肺功能、体力活动水平和生活质量。
**讨论**：本研究介绍了一种混合式（同步和异步）远程康复计划，旨在提高儿童CSLD群体的体能和物理治疗依从性。
**1. 引言**
慢性化脓性肺疾病（CSLDs）日益被视为导致儿童呼吸系统发病率的重要因素。在CSLDs的范围内，如持续性细菌性支气管炎（PBB）、原发性纤毛运动障碍（PCD）和非囊性纤维化支气管扩张症（NCFB）等病症，其共同特征是长期存在湿咳 [1]。这些疾病的患病率高度依赖于诊断的可及性和社会经济因素。在欧洲人群中，估计的年发病率为每10万儿童中有0.2至2.3例，而非欧洲人群的发病率则高达每10万儿童中有13.3至15例 [2]。这种差异在土著人群中尤为明显，新西兰、阿拉斯加、澳大利亚和加拿大的患病率介于每10万儿童中的4.8至18.3例之间 [2]。
随着全球对儿童CSLDs负担認識的提高，资源分配的不平等现象和医疗管理标准的缺乏问题愈发突出。为了解决这些问题，最近的一份国际共识制定了严格的质量标准，以提升儿童患者的生活质量。由呼吸物理治疗师提供的个性化气道清除技术（ACTs）是这些质量标准的核心组成部分，因为ACTs被认为是全面管理CSLDs的关键 [3]。此外，国际临床优先事项路线图显示，儿童及其家长最迫切需要的是能够获得物理治疗服务以及关于家庭设备使用的专业知识 [4]。然而，传统的服务模式常常面临地理距离遥远和治疗负担重的障碍，这可能导致依从性不佳和专业技术服务获取受限。尽管专家建议数字健康服务（DHSs）可能有助于提高服务的可及性，但仍需要基于证据的策略来验证和优化这类远程干预措施的实际效果 [5]。数字健康服务涵盖了一系列医疗保健技术，包括远程医疗（telehealth）、移动医疗（mHealth）、远程患者监测（设备数据跟踪）和数字治疗（软件驱动的干预措施），旨在改善临床结果 [6]。具体而言，这些服务旨在提高患者对ACTs的依从性 [7]、监督个性化的运动方案 [8,9,10,11,12,13]，以及传播结构化的患者教育 [14]。
**2. 材料与方法**
**2.1. 研究设计**
这是一项前瞻性、单中心、双臂（1:1）、评估者盲法的随机对照临床试验，计划于2026年5月至2027年5月期间在希腊雅典大学医院“Attikon”第三儿科呼吸科门诊招募32名儿童参与。为考虑到希腊各地患者分布不均的情况，将通过Microsoft Teams进行40分钟的同步视频会议收集病史信息。之后，所有儿童及其家长/看护人将参加40分钟的面对面会议，与物理治疗师交流。此次会议旨在为儿童提供标准化的ACTs培训，以便他们在家中后续执行。随后，儿童将被随机分为两组：数字健康服务组（DHSG）和对照组（CG）。所有临床评估（基线期、干预后、随访期）都将由盲法操作的医疗专业人员在现场进行。所有儿童都将接受常规护理，包括吸入抗生素和/或用于治疗呼吸道感染的支气管扩张剂，并建议他们保持定期体力活动并在家中进行ACTs。DHSG组将接受为期12周的基于家庭的混合式（同步和异步）远程管理运动计划和ACTs。此外，DHSG组还将访问一个专门设计的关于疾病管理的网站（www.fysao.gr） [17]。在干预开始前，DHSG组的家长/看护人将参加一个小时的指导培训，以确保他们掌握VSee Clinic网络平台（Vsee Lab, Inc., San Jose, CA, USA）的使用方法。选择VSee的原因在于其安全、高分辨率的视频会议功能、易于使用且无需安装额外的软件系统。研究流程如图1所示。本方案遵循2025年《干预试验标准协议条款》（SPIRIT 2025）[18]，并已获得塞萨利大学（ID-22510/2025）和雅典大学医院“Attikon”（ID-517/2025）临床研究伦理委员会的批准。该研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT07376187，提交时间为2026年1月28日。
**2.2. 随机化**
为确保盲法操作，一名未参与研究的外部人员将使用randomizeR—R软件包（版本1.4.2，来自德国亚琛工业大学 [19]）将参与者随机分配到两组，并准备密封的信封以发放给参与者。由于研究性质的限制，参与者本身无法被盲法处理。不过，负责评估结果的物理治疗师和负责数据分析的研究人员将对参与者的分组情况保持不知情。
**2.3. 研究对象**
研究对象为6至12岁、患有非囊性纤维化CSLDs的儿童。纳入标准包括诊断为PCD、PBB或NCFB的儿童。所有儿童及其家长或法定监护人需签署书面知情同意书。
**2.4. 入选标准**
符合条件的儿童需通过病史、临床特征、CT扫描和支气管镜检查结果被确诊为PCD、PBB或NCFB。入选标准要求儿童年龄在6至12岁之间，临床状况稳定，且在研究招募前四周内无肺部急性加重，并能定期每三个月接受儿科肺科医生的随访。囊性纤维化患者及其他相关疾病患者将被排除在外。此外，免疫缺陷或哮喘为主要病因的儿童也不符合纳入条件。其他排除标准还包括有心血管、神经肌肉系统、转移性或精神疾病并发症的儿童，以及存在影响行动能力和理解指导的神经肌肉或肌肉骨骼障碍的儿童；已有肺移植史的儿童、参加其他康复计划的儿童、经常进行物理治疗（3个月内超过10次）的儿童、无法使用互联网（如没有智能手机、平板电脑或笔记本电脑）的儿童，或无法使用科技设备的儿童及其看护人也不符合纳入标准。
**2.5. 介入措施**
**2.5.1. 数字健康服务组（DHSG）**
DHSG组的儿童将接受为期12周的基于家庭的混合式（同步和异步）远程管理运动计划和ACTs。每周的训练计划包括50分钟的远程会议：两次通过Vsee平台进行的同步监督会议，以及至少一次异步自主会议。鼓励儿童每天坚持执行训练计划。每个儿童将获得唯一的身份代码，以确保能够安全访问VSee平台。家长/看护人将收到关于平台设置、设备正确使用方法及安全措施的书面和口头指导，包括在发生不良事件或技术问题时的应对措施。不良事件定义为因参与研究而导致的意外伤害或临床并发症，例如阵发性咳嗽、严重呼吸困难、血氧饱和度下降（SpO2下降4%）、肌肉骨骼损伤或平衡丧失等。为确保安全，每次会议期间至少需要有一位家长或看护人在场陪同。所有不良事件将在同步视频会议中记录下来，物理治疗师会将事件的性质、严重程度和持续时间记录在标准化日志中。
**2.5.2. 干预内容**
DHSG组的儿童将每天进行十分钟的ACTs，内容包括个性化教学、姿势引流技巧、拍击疗法、振动疗法、呼吸练习等，以帮助排出痰液。同步视频会议期间，儿科呼吸物理治疗师将监督儿童正确执行这些技术。根据先前针对囊性纤维化儿童的研究 [11]，我们的研究团队设计了一个基于希腊24个字母的锻炼方案，每个字母代表一种有氧或力量训练动作，这些动作适合在家中通过简单设备轻松完成。例如，希腊字母“A”代表“ALMA”动作，即跳跃。为适应不同年龄段的儿童需求，该锻炼方案分为6-9岁和10-12岁两个年龄段进行了调整。锻炼计划每次包含16个练习，这些练习会根据每次选择的四个字母单词进行变化。在每次锻炼中，会执行一组四个单词的组合，并且每周会进行修改。所有孩子每周都将遵循相同的单词组合。每次锻炼将持续25到30分钟。锻炼负荷将等于最大心率的60-75%[20]。目标心率（THR）将根据以下Karvonen公式计算[21]：
THR = [(HRmax − HRrest) × % intensity] + HRrest
锻炼参数（心率、氧饱和度）将在锻炼开始前和结束时由陪同的家长/监护人进行测量。呼吸困难 and 腿部疲劳将通过Dalhousie图像量表[22]进行评估。锻炼计划将由儿科呼吸治疗师负责实施和监督。
此外，孩子们及其家长/照顾者将可以访问一个网站（www.fysao.gr），以获取疾病管理信息，包括关于常见症状、营养、药物治疗、锻炼和ACT（主动呼吸技术）的信息。DHSG（疾病管理小组）将使用这个专门设计的数字界面，其开发和结构框架已由我们的研究团队提前详细描述[17]。为了促进遵守计划和长期监测，DHSG将每周自动收到关于ACT和锻炼表现的提醒。通过网站的综合评估表单，孩子们可以报告每天的症状并跟踪任何临床变化。所有的ACT和锻炼都已被数字化为高清视频和图像，确保DHSG可以异步访问这些资料。此外，该平台还支持安全通信，使孩子们及其家长/照顾者能够通过集成电子邮件或直接文件传输与医疗专业人员联系。
**对照组（CG）**
对照组的参与者将接受常规治疗，通常包括吸入抗生素和/或支气管扩张剂来治疗呼吸道感染，并且会在临床稳定的情况下进行40分钟的面对面物理治疗，期间他们将被教授如何在家中执行ACT。还将提供一本手册的纸质副本，其中包含有关他们的疾病和症状、营养、药物治疗、锻炼以及如何执行ACT的信息。
**2.6. 远程教育会议**
DHSG将接受一次1小时的远程同步会议，内容是关于如何使用VSee平台。VSee平台是一个安全、高分辨率的视频会议软件，易于使用，无需在设备上下载任何软件系统。在会议期间，将进行口头讲解，教授孩子们和家长如何使用设备来测量心率、氧饱和度，以及如何使用Dalhousie图像量表来评估呼吸困难和腿部疲劳。此外，家长/监护人还将接受有关正确使用上述设备的培训。另外，还将提供口头指导，以减少与互联网连接相关的问题。
**2.7. 评估程序**
所有结果指标将在以下时间点进行评估：基线（干预前）、干预结束时（12周后）以及干预结束后6个月的随访。评估程序将在医院由一个盲法的独立评估者（物理治疗师）在连续两天内进行，以避免参与者疲劳。人体测量指标（包括体重、身高（用于计算体质指数BMI）、脂肪质量（千克和百分比）和去脂质量）将使用身高计和TANITA RD-545数字脂肪质量秤（Tanita Corporation，东京，日本）进行测量。肺功能将通过肺活量测定（Jaeger Vyntus Pneumo，Vyaire Medical，Mettawa，IL，美国）和强迫振动技术（FOT）（Jaeger Vyntus IOS，Vyaire Medical，Mettawa，IL，美国）进行评估[23,24]。功能能力和锻炼能力将通过6分钟步行测试、改良型穿梭步行测试和Chester台阶测试进行评估。还将评估呼吸肌力量、握力、健康相关生活质量（HRQoL）、咳嗽特异性生活质量（QoL）、体力活动（PA）和久坐行为。此外，两组每周两次将在详细日记中记录ACT的表现和症状行为。
**2.8. 结果测量**
**2.8.1. 主要结果：锻炼能力（改良型穿梭步行测试）**
最大锻炼能力将通过改良型穿梭步行测试（MSWT）进行评估。该测试在CF（囊性纤维化）儿童群体中的可靠性已得到验证[9]。在CF儿童群体中，经过6周的家庭锻炼计划后，MSWT提高60米被认为是最小的临床显著差异[25]。在MSWT过程中，参与者将被要求沿着10米的走廊以逐渐增加的速度（总共15个级别）快速行走[26,27]。音频信号（“哔声”）将标记各个级别之间的过渡，提示需要增加速度。测试将从0.5米/秒的基线速度开始，每个后续级别的速度增加0.17米/秒。测试将在无法继续、出现症状性疲劳或在两次连续尝试中未能达到标记点时终止。将记录行走距离（MSWD），并根据Pinho等人的公式[28]比较表现。将进行两次测试，每次测试之间至少休息30分钟。在测试前、测试期间和测试后（恢复期），将持续记录心肺参数。
**2.8.2. 次要结果：**
- **功能能力和锻炼能力**
- 6分钟步行测试（6MWT）将用于评估功能能力。参与者将被要求在30米的走廊内尽可能远地行走，每分钟会给予标准化鼓励[29]。将记录总行走距离（6MWD），并根据Ulrich等人的研究[30]使用预测值进行评估。
- 除了MSWT外，还将使用Chester台阶测试（CST）来评估最大锻炼能力。CST是一项多阶段测试，要求参与者按照节拍器的节奏上下踏上20或25厘米高的台阶，且节奏不断加快[31]。由于参与者的年龄范围为6至12岁，这些台阶高度被认为是最适合他们的[32]。测试包括5个级别，每个级别持续2分钟。将记录总步数和达到的最高级别。在所有测试之前、期间和之后（恢复期），都将记录心肺参数。
- **健康相关生活质量（HRQoL）**
- 儿科生活质量量表版本4.0（PedsQL）是一个自我完成的问卷，包含23个项目，分为四个子量表：身体功能（PH）、情绪功能（EM）、社交功能（SOC）和学校功能（SCH）[33]。回答采用五点量表，从0（从未出现问题）到4（几乎总是有问题），并且分数反向表示更负面的功能状态。
- **2.8.3. 探索性结果：**
- 呼吸肌和周围肌力量**
- 将使用口腔压力计（MicroRPM；MicroMedical，Lewiston，ME，美国）测量最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP），以评估呼吸肌力量[34]。对于吸气和呼气压力，将记录三次最大值，每次努力之间的变化小于5%。
- 握力将使用手力计（JAMAR，Patterson Medical，Warrenville，IL，美国）进行评估。参与者将以90度角握住手力计。将对主导手（DHG）和非主导手（NDHG）分别进行三次测量，每次测量之间休息30秒。将记录每只手的最大值（千克kg）。
- **体力活动和久坐行为**
- 儿童体力活动问卷（PAQ-C）是一个包含10个项目的自我完成问卷，旨在测量体力活动水平[37]。其中9个项目采用五点评分制，分数越高表示活动水平越高。PAQ-C的第一个项目列出了22种常见的体育和休闲活动，参与者根据过去七天内这些活动的频率进行评分（1 = 从未活动；2 = 1-2次；3 = 3-4次；4 = 5-6次；5 = 7次或更多），然后计算综合得分。其余8个项目涉及白天（如体育课、课间休息、午餐时间以及周末的课外活动）以及一周内所有天的活动情况。前九项的平均得分是PAQ-C的最终得分。
- 青少年活动概况（YAP）包含15个项目，每个项目采用五点评分制，用于评估四个方面的青少年行为：学校中的体力活动、校外的体力活动、周末的体力活动以及久坐行为[38]。每个YAP部分都是独立评分的。
- 咳嗽特异性生活质量（CC-QoL）
- 咳嗽特异性生活质量（CC-QoL）是一个7天回顾问卷，用于反映与儿童咳嗽相关的多个方面，包括身体（例如，咳嗽让你感到疲倦）、社交（例如，其他人盯着你看）和心理（例如，感到不安）因素[39]。回答采用七点李克特量表（1 = 完全不同意；7 = 完全同意）[39]。
- 数字健康服务满意度**
- 将使用远程医疗可用性问卷（TUQ）评估使用VSee平台和FysAΩ网站（www.fysao.gr）的满意度。TUQ包含21个问题，采用李克特量表评分（1 = 完全不同意；7 = 完全同意）[40]。总得分是21个问题的平均值[41]。
**2.9. 样本量计算**
由于缺乏针对该特定人群的试点数据，效应量是预先估计的。我们确定了中等效应量（f = 0.25），假设这代表了CSLD（慢性阻塞性肺疾病）儿童锻炼能力的临床显著改善。所需样本量是用G*Power版本3.1.9.4（G*Power，杜塞尔多夫大学，杜塞尔多夫，德国）计算的。“F检验”（ANOVA：重复测量，组内-组间交互作用）和检测中等效应量f = 0.25（α水平 = 0.05，功效 = 80%）表明需要总共28名儿童。假设脱落率为10%，则总样本量为32名儿童，每组16名。
**2.10. 统计分析**
统计分析将使用IBM SPSS—Mac版本31.0（IBM Corporation，阿蒙克，NY，美国）进行。将使用“Shapiro–Wilk”检验来验证变量的正态分布。分析将采用意向治疗（ITT）方法，所有随机参与者都将被纳入（包括可能退出研究或不遵守指定治疗的人）。将记录退出研究的原因。缺失数据将通过两阶段方法处理。首先，我们将重新联系所有数据不完整的参与者。对于剩余的缺失值，将采用多重插补（MI）[42]。根据变量的正态分布，将进行参数和非参数分析。还将使用2 × 3混合模型方差分析（ANOVA）来检验干预对主要和次要结果的影响。在ANOVA中的组×时间交互作用分析中，将分析的因素包括组别（DHSG和CG）和时间（基线、治疗结束和随访）。对于这项测试，部分eta平方（η²）在0.01–0.059之间表示小效应，0.06–0.139之间表示中等效应，大于0.14表示大效应。测量结果之间的差异将使用Bonferroni校正方法进行分析。所有分析中，p值小于0.05将被视为具有统计学意义。
3. 讨论
本方案概述了一项为期12周的干预措施，该措施结合了活性运动治疗（ACTs）和运动训练，通过同步（视频会议）和异步方式在家中进行，并由一个专门的网站提供支持，同时由儿科呼吸理疗师监督，适用于非囊性纤维化（CF）的慢性呼吸道疾病（CSLD）患者群体。临床医生和护理人员一致认为，有效的ACTs是管理CSLD的基本组成部分[4]。本方案探索了一种混合数字方法来开展非CF CSLD的理疗管理，通过将活性运动疗法整合到日常理疗护理中，旨在提高患者的治疗依从性，而这在患有CSLD的儿童和青少年中往往存在不足[43]。
儿科呼吸护理中的活性运动疗法是一个蓬勃发展的领域，旨在为这一特殊群体提供定制化的支持[44]。虽然数字干预已被证明有助于改善患有CF的儿童和青少年的肺功能、运动能力、平衡能力、外周肌肉力量以及生活质量（HRQoL），一项荟萃分析显示6分钟步行测试（6MWT）的平均改善幅度为37.2米[15]，但在非CF CSLD亚组中的相关证据仍然有限。
主要假设是，这种混合远程康复计划将比常规护理更能提高运动能力和ACTs的依从性。这一假设基于同步监督的整合，旨在保持适当的运动强度——这一因素在传统的、无人监督的家庭护理中可能受到影响。此外，“FysAΩ”网站通过提供关于运动和ACT执行的数字化教学资源来支持患者依从性，从而可能降低儿科CSLD患者常见的低依从率[4]。
本研究的关键在于其新颖性，它专注于非CF CSLD患者群体，并通过严格的方法论框架扩展现有的证据基础。由于样本量的限制，除了功能能力和运动能力（CST）以及生活质量（HRQoL）之外的次要结果被归类为探索性指标。这种方法在优先实现研究主要目标的同时，也初步探讨了这种混合远程康复对该群体的影响。此外，该方案的可行性得到了研究团队在此领域的先前临床经验的支持，他们曾参与使用Vsee平台等技术的基于家庭的混合（同步和异步）远程评估和康复方案，用于慢性疾病的治疗[45,46,47]。尽管该方案采用单中心设计，但这种结合同步视频会议与异步网站的混合数字结构旨在提供实时纠正反馈，从而克服专用护理的地理障碍。最终，这项研究的结果可能会为理疗师在管理这一儿科患者群体时整合数字健康模式提供新的见解。
