艾滋病病毒感染者中性传播感染的发病、复发及其决定因素：2010–2024年中国多中心队列研究及其对西太平洋地区HIV–STI综合预防的启示

性传播感染（STIs）在西太平洋地区的艾滋病病毒感染者（PWH）中仍然是重大的公共卫生问题，而系统性的长期监测仍较为有限。作为本地区艾滋病流行规模最大的国家，中国尚缺乏关于STI疾病负担、复发及风险决定因素的纵向证据，这凸显了在HIV医疗照护体系中开展整合性监测的紧迫性。

研究人员建立了一个多中心动态队列，纳入2010年至2024年间在中国南方两家主要HIV治疗中心启动抗逆转录病毒治疗（ART）的32,961例PWH。研究通过关联的临床与实验室记录识别5种主要STI——梅毒、人乳头瘤病毒（HPV）、2型单纯疱疹病毒（HSV-2）、淋病和衣原体感染。研究采用年度发病率计算、Aalen–Johansen方法估计累积发病率，并使用Fine–Gray模型评估人口学及临床决定因素。随访期间病毒性感染的复发及细菌性STI的再感染通过重复实验室确诊进行判定。

2010年至2024年间，14.1%的参与者在启动ART后至少发生1次STI；任意STI总体发病率由每1000人年7.7例（95%置信区间（CI） 3.3–15.2）升至28.3例（95% CI 26.1–30.6）。梅毒始终是首位感染类型，并于2018年和2024年出现两个明显高峰。HPV位居第二，其发病率持续上升至2021年后轻度下降。淋病和衣原体感染在2022年前后再次上升，而HSV-2始终维持在较低但稳定的水平。较年轻年龄、男性以及男男性行为者（MSM）是任意STI的独立预测因素。较高的基线CD4⁺ T细胞计数与梅毒和HPV风险升高相关，而HSV-2发病则更常见于年龄较大或免疫功能受损个体。在研究期间至少发生过1次STI的参与者中，28.7%（95% CI 27.7–29.7%）经历了复发或再感染，其中HPV的复发率最高，为33.5%（95% CI 31.7–35.3%），HSV-2次之，为29.5%（95% CI 22.6–37.5%）；而梅毒则贡献了最多的再感染病例（n = 1334）。

这一长期多中心队列为中国HIV感染者中STI流行病学提供了迄今最为全面的证据。研究显示，梅毒和HPV负担持续处于高位，细菌性STI出现明显再度流行，病毒性STI复发亦较为突出。这些发现强调，必须在HIV照护环境中强化综合性STI预防与监测，特别是通过系统筛查和持续监测予以实现。该研究提供了具有区域相关性的证据，可为西太平洋地区HIV–STI综合防控策略制定提供依据，并推动健康公平。

该文发表于《The Lancet Regional Health - Western Pacific》，是一项聚焦中国艾滋病病毒感染者（PWH）性传播感染（STIs）长期流行特征的多中心队列研究。文章围绕抗逆转录病毒治疗（ART）时代HIV与STI相互交织的综合流行（syndemic）问题展开，系统分析了2010—2024年间中国南方PWH中STI的发病、时间趋势、累积感染模式以及复发/再感染负担，并评估了相关决定因素，为西太平洋地区HIV–STI一体化防控提供了重要实证依据。

从研究背景看，尽管ART的广泛应用显著降低了HIV相关死亡并将HIV转变为可长期管理的慢性疾病，但ART并不能完全恢复免疫功能，也无法阻断与持续免疫激活和慢性炎症有关的并发症。同时，HIV感染者所面临的合并感染风险不仅来自生物学易感性，还与共同的性行为模式和传播网络密切相关。在诸多合并感染中，STI已成为与HIV高度重叠的关键公共卫生挑战。STI引起的炎症和黏膜溃疡可促进HIV传播，而HIV诱导的免疫失调和上皮屏障损伤又会增加个体对新发或持续性STI的易感性，由此形成双向强化的恶性循环。既往证据表明，PWH承受着明显高于一般人群的STI负担，尤其是梅毒、淋病和衣原体等细菌性STI，即使在ART时代及病毒学抑制人群中仍有再上升趋势。然而，西太平洋地区关于PWH中STI的长期整合监测仍十分有限。中国作为本地区HIV流行规模最大的国家，虽然ART覆盖取得明显进展，但现有研究多局限于单一病原体、横断面设计或局部地区，缺乏常规诊疗情境下多中心、纵向、长期的STI发病、复发和决定因素证据。因此，开展本研究具有明确必要性：其一，在区域层面填补PWH中STI长期流行病学证据空白；其二，为WHO 2022–2030全球卫生部门战略框架下的HIV–STI整合防控提供依据；其三，为高风险亚群的精准干预与健康公平推进奠定数据基础。

为回应上述问题，研究人员构建了一个医院基础的多中心动态队列，纳入2010年1月1日至2024年9月30日期间在深圳市第三人民医院与南宁市第四人民医院启动ART的成年PWH，共32,961例。研究以ART启动时间定义为时间零点，基于电子病历（EMR）和常规随访标准化病例报告表提取人口学、临床及实验室资料，并链接实验室确诊记录识别5类预定义STI：梅毒、HPV、HSV-2、淋病和衣原体。研究采用每1000人年发病率衡量年度发病水平，以Aalen–Johansen方法在死亡竞争风险下估计累积发病率，以Gray检验比较不同亚组差异，并使用分时段Fine–Gray竞争风险模型评估年龄、性别、传播途径、基线CD4⁺ T细胞计数等因素与STI发生的关联；缺失协变量采用链式方程多重插补处理。样本来源为中国南方两家HIV定点长期随访中心，随访截至2024年12月31日。

研究显示，在32,961名总队列参与者中，3331例在ART启动前已有STI诊断；在纳入ART后新发STI风险集的29,630例中，共有4164例（14.1%）于随访期间发生至少1次STI。基线比较提示，后续发生STI者更多为男性、年轻人、未婚者以及男男性行为传播者；其基线CD4⁺ T细胞和CD8⁺ T细胞水平相对更高，而高胆固醇血症、高血压、慢性肾病、糖尿病及HCV感染比例更低。就构成而言，ART后STI中梅毒占64.4%，HPV占42.5%，HSV-2、淋病与衣原体所占比例相对较低，提示梅毒和HPV构成了该人群STI负担的核心部分。

在“STI incidence temporal trends”部分，研究人员通过年度发病率分析发现，2010—2024年任意STI总体发病率持续上升，由每1000人年7.7升至28.3。梅毒在整个观察期内始终为最主要感染，2011年发病率为每1000人年4.0，至2018年升至18.0，随后在2024年进一步升至24.4，呈现两个波峰。HPV位列第二，自2011年起稳步上升，2021年达到每1000人年11.9后略有回落。HSV-2总体维持低位平稳波动。淋病在2021年短暂达到高点后波动，而衣原体自较低水平逐渐增加，并在后期超过HSV-2和淋病。敏感性分析排除仅有一次随访的个体后，年发病率估计与时间趋势基本一致，说明结果具有稳健性。

在“Aalen–Johansen cumulative incidence of STIs”部分，研究人员以竞争风险框架下的累积发病率曲线展示了不同亚组间的感染差异。按年龄分层，18–29岁人群在任意STI、梅毒、淋病、衣原体和HPV上均表现出最高的累积风险，且风险随年龄增加而递减；而HSV-2则呈不同模式，40岁及以上人群累积发病率更高。按HIV传播途径分层，MSM在任意STI、梅毒和HPV上的累积发病率显著高于异性传播、注射吸毒及其他传播途径者，淋病在MSM中也最高；衣原体在不同传播类别间差异较小。按性别分层，男性在任意STI、梅毒、HPV和淋病上的累积风险高于女性，而衣原体和HSV-2在男女间差异不显著。按基线CD4⁺ T细胞计数分层，CD4≥350 cells/μL者在任意STI、梅毒和HPV上的累积发病率更高，而HSV-2在CD4<350 cells/μL者中更常见。该部分结果说明，年龄、性别、传播网络以及免疫状态共同塑造了PWH中STI的异质性风险格局。

在“Cumulative patterns of STI infections among PWH, 2010–2024”部分，研究人员使用UpSet分析考察整个研究期间的累积感染组合。结果显示，22.7%的参与者在研究期内至少经历1种STI，其中20.0%为单一感染，2.7%为多重感染。梅毒是最常见感染（16.6%），其次为HPV（7.9%）；HSV-2、衣原体和淋病比例均不足1%。在多重感染中，双重感染最常见，且主要组合为梅毒与HPV；三重或四重感染较为少见，多涉及梅毒–衣原体–淋病或梅毒–HPV–淋病等模式。该结果表明，该人群中STI并非孤立存在，部分个体承受多病原体叠加负担。

在“Time-stratified competing-risk regression of factors associated with incident STIs”部分，由于比例亚分布风险（PSH）假设不满足，研究人员采用0–1年、1–3年和>3年至τ的分时段Fine–Gray模型进行分析。整体上，较年轻年龄、男性、MSM身份构成了任意STI的一致高风险谱。与≥50岁组相比，18–29岁组在各时间窗内任意STI风险均显著更高；男性在全部时间窗中均表现出独立风险增加；MSM相较其他传播途径者在所有时间窗均有稳定更高风险。病原体特异性分析中，梅毒的风险模式与总体STI相似，男性和MSM的影响尤为突出，年轻年龄的效应在ART后1年以后更明显。HPV方面，年轻年龄和MSM同样持续相关。免疫学指标则表现出病原体异质性：较高基线CD4⁺ T细胞计数与梅毒和HPV风险较高相对应，而CD4<200 cells/μL在ART后首年与HSV-2发病升高有关。由于淋病和衣原体事件数较少，相关估计不够稳定，作者明确将其视为探索性结果。该部分说明STI风险并非均匀分布，而是在特定时间窗和特定病原体上呈现差异化结构。

在“Recurrence and reinfection of STIs”部分，研究聚焦首发感染之后的后续疾病负担。在研究期间曾确诊至少1次STI的7495人中，2148人（28.7%）经历了复发或再感染，提示后续感染负担不可忽视。病毒性STI的复发尤为突出：HPV复发率最高，达到33.5%；HSV-2复发率为29.5%。细菌性STI中，梅毒虽然可治疗，但再感染病例数最多，共1334例，对应24.3%的再感染比例；淋病和衣原体再感染比例相对较低。该部分结果表明，病毒性病原体的持续潜伏与再激活，以及细菌性STI在高风险传播网络中的持续暴露，共同造成了显著的二次疾病负担。

讨论部分围绕上述发现进行了总结。研究指出，尽管ART覆盖广泛，PWH中的STI负担仍然显著，梅毒和HPV在中国南方HIV照护人群中持续占主导地位，淋病和衣原体近年来出现回升，说明HIV与STI的综合流行在ART时代仍未得到根本遏制。年轻人、男性和MSM是最关键的高风险亚群；而CD4⁺ T细胞计数与风险之间存在病原体特异性差异，提示免疫重建、行为适应与病原生物学特征共同作用。文章进一步强调，仅依赖以病毒抑制为中心的HIV管理模式不足以控制STI传播，必须将常规STI筛查、治疗、预防及行为干预系统纳入HIV照护体系。研究也指出其局限性，包括依赖常规临床记录可能低估发病、缺乏系统行为学数据、未收集性别认同信息、部分实验室检测不完整以及样本来源于两个城市中心从而限制外推性。然而，这些限制并未削弱其作为中国PWH中STI长期多中心证据的价值。

研究结论部分可译为：该长期多中心队列为中国PWH中STI流行病学提供了迄今最全面的证据，揭示了梅毒和HPV持续处于高负担状态、细菌性STI显著上升以及病毒性感染复发突出的流行格局。将常规选择退出式（opt-out）筛查、HPV疫苗接种以及数字健康支持的行为干预整合入HIV项目，对于遏制再感染并促进区域健康公平至关重要。

总体而言，该研究在中国这一西太平洋地区关键流行场景下，系统刻画了ART时代PWH中STI的长期演变图景，证明STI负担并未随HIV治疗进展而自然下降，反而在特定病原体和高风险人群中持续累积。其重要意义在于：一方面，为中国及西太平洋地区建立HIV–STI整合监测、筛查和预防策略提供了高质量纵向证据；另一方面，也为将筛查、疫苗接种、数字健康干预和持续监测整合进常规HIV照护的公共卫生转型提供了现实依据。