小脑脓肿是一种罕见但可能危及生命的感染性疾病，需要及时诊断和处理。中间链球菌（Streptococcus intermedius，S. intermedius）是脑脓肿的已知致病菌，尤其在免疫功能受损的个体中更为常见。结节病作为一种全身性肉芽肿性疾病，可能因免疫调节异常导致患者易发生机会性感染。据研究人员所知，这是首例以中间链球菌致小脑脓肿作为结节病首发表现的病例报告。
小脑脓肿（cerebellar abscess）是指发生于小脑局部的化脓性感染灶，通常源于邻近部位（如耳部或鼻窦）感染的直接蔓延或血源性播散。此类病变因可能导致严重神经功能缺损、颅内压增高甚至死亡，具有极高的临床危险性。中间链球菌属于 anginosus 菌群，是一种β-溶血革兰阳性球菌，为口腔和胃肠道正常菌群成员，但在特定条件下可成为致病菌，尤其在宿主免疫抑制或黏膜屏障破坏时易于引发侵袭性感染。结节病是一种病因未明的全身性肉芽肿性疾病，其特征性病理改变为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿（non-caseating epithelioid granuloma）。该病的免疫病理机制复杂，可表现为免疫激活与免疫抑制并存的矛盾状态：一方面，肉芽肿形成过程中可能伴随外周血 CD4
+ T淋巴细胞减少，导致细胞免疫功能受损；另一方面，糖皮质激素等免疫抑制治疗可进一步增加机会性感染风险。
现有研究背景表明，中间链球菌与结节病之间存在临床相关性。结节病患者的免疫调节紊乱状态使其对机会性病原体（包括中间链球菌）的易感性显著增加。然而，以小脑脓肿作为结节病首发表现的病例此前未见报道，这使得该病例在诊断和治疗层面均具有特殊挑战性。
该病例为一名45岁高加索男性，因进行性加重的枕部头痛、头晕及步态不稳就诊。既往有酒精性肝硬化病史，但已戒酒8年。入院前数日曾因类似症状于急诊就诊，头颅CT（computed tomography，CT）显示右侧小脑半球低密度病灶，予镇痛处理后出院。随后症状恶化，2日后再次返院，此时患者因严重眩晕已无法站立。体格检查示：意识定向可，但存在构音障碍（dysarthria）、水平性眼球震颤（nystagmus）、右侧肢体轮替运动障碍（dysdiadochokinesis）、辨距不良（dysmetria）及意向性震颤（intention tremor）；嗜睡但可唤醒。生命体征除轻度心动过速和呼吸急促外基本正常。
实验室检查示白细胞计数正常，但C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）显著升高至128 mg/L；其余初始实验室参数无明显异常。复查头颅CT显示右侧小脑半球低密度病灶进展，压迫第四脑室并导致梗阻性脑积水（obstructive hydrocephalus）。后续急诊磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示右侧小脑半球病灶呈钆剂增强、弥散受限（restricted diffusion），T
2 加权像及液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列呈高信号，高度提示小脑脓肿。
基于上述发现，患者接受急诊手术干预，包括右侧脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）以缓解梗阻性脑积水，以及枕下开颅脓肿清除术，术中未切除脓肿包膜。术后转入神经外科重症监护室（intensive care unit，ICU），并经验性予万古霉素联合美罗培南广谱抗感染治疗。
为寻找感染来源，研究人员进行了口腔及耳鼻咽喉科检查，未发现明显异常，亦无近期牙科操作史。经食道超声心动图（transesophageal echocardiography）未见瓣膜赘生物。然而，胸部X线显示双肺非典型浸润影，胸部CT可见磨玻璃样改变（ground-glass opacity）。鉴于患者整体状况不佳，进行了广泛的血清及脑脊液微生物学检测，包括结核分枝杆菌、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）1型和2型、隐球菌属（Cryptococcus spp.）、球孢子菌属（Coccidioides spp.）、耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，P. jirovecii）、梅毒螺旋体（Treponema pallidum）及弓形虫（Toxoplasma gondii），结果均为阴性。
外周血流式细胞术免疫分型显示明显T淋巴细胞减少：CD3
+ T淋巴细胞降至223/μL（参考范围600–2200/μL）；CD4
+ T辅助细胞显著降低至101/μL（参考范围400–1300/μL）；CD8
+ 细胞毒性T细胞为115/μL（参考范围120–900/μL），处于临界低值；CD4/CD8比值降至0.88（参考范围1.0–3.6）；自然杀伤（natural killer，NK）细胞降至5.0%（参考范围6–29%）；而CD19
+ B淋巴细胞相对升高至46.9%（参考范围7–23%）。上述结果提示以CD4
+ T细胞为主的T淋巴细胞减少症伴NK细胞降低、CD4/CD8比值倒置及相对性B细胞扩增，符合孤立性T细胞缺陷导致的免疫抑制状态。血培养及尿培养无微生物生长。支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage）耶氏肺孢子菌DNA检测阳性（52,250 copies/mL），遂加用复方磺胺甲噁唑（cotrimoxazole，1920 mg，每日三次）覆盖治疗。
尽管接受上述治疗，患者CRP及白细胞计数仍持续上升，并出现高热。入院第3日，术中脓肿引流液细菌培养回报中间链球菌阳性，未见混合感染证据。根据药敏试验及微生物科建议，抗感染方案调整为头孢曲松（ceftriaxone）联合甲硝唑（metronidazole）针对脑脓肿目标治疗，同时继续复方磺胺甲噁唑覆盖耶氏肺孢子菌肺炎。第5日复查头颅MRI示右侧小脑病灶周围水肿及实质肿胀明显。患者因保护性反射消失需行气管插管机械通气。支气管镜检查见脓性分泌物。经支气管右上叶活检组织病理学检查示两个硬化性上皮样细胞肉芽肿——分别位于支气管壁内及肺不张肺实质内，高度符合结节病诊断。患者病情逐渐稳定后成功脱机拔管，EVD顺利拔除，转往普通病房后继续完善检查，最终由呼吸科明确诊断为肺结节病放射学分期Ⅱ期。
住院期间，患者因长期卧床并发下肢深静脉血栓形成，予抗凝治疗。抗感染方案为静脉头孢曲松联合甲硝唑6周，复方磺胺甲噁唑总疗程21日。出院后6个月门诊随访，患者无遗留神经系统缺损，复查MRI未见弥散受限残留病灶。治疗后3个月复查免疫指标示免疫功能参数恢复正常，T细胞功能恢复。
该病例的讨论部分首先确认了中间链球菌作为小脑脓肿致病菌的病原学地位，与既往文献报道一致。研究人员强调，全面的诊断性评估最终揭示了结节病这一基础疾病，提示临床医师在面对不寻常感染时应高度警惕潜在的免疫调节异常性疾病。结节病的免疫病理特征表现为矛盾性免疫状态：肉芽肿形成过程可导致无反应性（anergy），增加机会性感染风险；而免疫抑制治疗可进一步加重这一倾向。中间链球菌作为口腔和胃肠道正常菌群成员，在免疫抑制条件下可转化为侵袭性病原菌，中枢神经系统受累虽相对少见，但已有脑脓肿形成的相关报道。感染途径通常源于黏膜破坏或血行播散，因此建议对牙源性、鼻窦源性、耳源性、消化道或心源性来源进行系统评估；当未发现明确原发灶时，应认识到这一局限性，但同时需考虑结节病相关免疫失调作为合理的促发因素。
研究人员指出，早期识别对于预防并发症和改善预后至关重要，因为延迟诊断与发病率和死亡率增加密切相关。脑脓肿临床表现常缺乏特异性，典型三联征（发热、头痛、局灶性神经功能缺损）往往不完整，这在免疫抑制患者中尤为突出，因此需要保持高度临床警觉。经验性抗感染治疗通常参照指南推荐的头孢曲松联合甲硝唑方案（覆盖厌氧菌），后续根据微生物学结果调整。本例中目标性治疗证明了对分离菌株的有效性。
此外，研究人员提醒临床医师注意结节病与感染并发症之间的复杂关系：一方面，疾病本身的免疫紊乱增加感染风险；另一方面，感染表现可能模拟疾病进展，导致诊断延迟。此外，脑脓肿影像学表现可能与转移性肿瘤相混淆，更加强调了对感染病因进行仔细鉴别的重要性。本例中支气管肺泡灌洗耶氏肺孢子菌DNA阳性启动了复方磺胺甲噁唑治疗，但研究人员承认分子检测方法敏感性高，无法区分活动性感染与定植状态；结合双肺浸润影和显著T细胞减少虽支持临床相关性感染，但缺乏典型呼吸道症状及生物标志物支持，使得定植作为替代解释不能完全排除，这一诊断不确定性在解读肺孢子菌肺炎治疗指征时应予考虑。
最终结论部分，研究人员总结指出：该病例展示了结节病的一种罕见首发表现形式——由中间链球菌引起的小脑脓肿。临床医师对于表现为不典型或严重感染的患者，应保持对潜在免疫性疾病的警惕，及时识别基础病因并开展多学科协作管理，这对于改善此类复杂病例的预后具有关键意义。
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