2020年，香港临床血液管理学会（HKSCBM）制定了关于实施患者血液管理（PBM）的共识声明。基于近期有关PBM倡议与临床实践的证据，HKSCBM对既有共识声明进行了更新。HKSCBM召集了一个由13名专家组成的多学科小组，围绕PBM的三个支柱拟定讨论问题：①优化患者红细胞（RBC）总量并改善贫血管理；②尽量减少围手术期失血；③合理化血液及血液成分的使用。专家小组采用修正式德尔菲法（modified Delphi method），通过多次会议回顾相关文献与多学科临床经验，对上述讨论问题进行审议。根据会议过程形成的共识声明由小组成员以匿名方式投票。仅当≥ 80%的小组成员依据5点评分Likert量表选择“完全接受”或“有保留地接受”时，该共识声明方被采纳。专家小组最终采纳了117条共识声明（包括子声明）。
该文发表于《Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care》，是香港临床血液管理学会（HKSCBM）在2020年患者血液管理（PBM）共识基础上完成的一次系统性更新。研究背景在于，PBM已成为提升患者安全性与临床结局的重要综合策略，其核心是通过筛查、内科与外科干预减少铁缺乏、贫血、凝血障碍及不必要输血。然而，现实临床中PBM的证据基础仍存在局限：一方面，相关研究在不同专科、不同手术类型与不同患者群体中的异质性较强；另一方面，部分议题证据不足甚至相互矛盾，难以直接支撑严格的循证指南制定。与此同时，输血相关不良事件、住院时间延长、病死负担增加以及医疗资源消耗等问题，持续推动临床对PBM标准化实施框架的需求。因此，研究人员选择以多学科专家共识的形式，对香港本地及亚太地区更具可操作性的PBM实施建议进行更新。
围绕这一目标，研究人员组织了由13名成员构成的多学科专家小组，成员来自麻醉学、妇产科、内科、血液学与血液肿瘤学、输血医学、骨科与创伤学以及麻醉护理等领域。研究以PBM三大支柱为主线展开，即优化红细胞（RBC）总量与贫血管理、减少围手术期失血、合理使用血液及血液成分。最终形成并通过了117条共识声明，内容覆盖高危铁缺乏性贫血（IDA）人群识别、术前贫血筛查路径、特殊人群Hb优化、围手术期止血与失血控制措施、输血触发阈值以及医院层面的输血方案建设等关键领域。总体结论是：更新后的PBM共识为不同外科与围术期患者群体提供了更细化、更具实践导向的建议，有助于推动PBM在香港及亚太地区多专科协作下的规范实施。
研究人员采用的主要技术方法较为明确。首先，以PBM三大支柱拟定讨论问题，并检索2020年6月至2025年6月PubMed数据库中的Meta分析、随机对照试验、观察性研究、综述和临床指南，形成叙述性文献综述，而非系统综述。其次，采用修正式德尔菲法（modified Delphi method），由3个分组分别准备讨论内容，在多轮线上与线下会议中结合文献证据和临床经验形成声明草案。最后，所有专家对最终声明进行匿名电子投票，按5点评分Likert量表评定，只有当≥80%成员选择“完全接受”或“有保留地接受”时方获通过。本研究不涉及患者样本队列，而是基于文献证据与香港本地临床实践经验建立共识。
在研究结果部分，论文按照PBM三大部分展开，并对每一部分的关键议题进行了细化。
第一部分：优化患者RBC总量并改善贫血管理
这一部分首先明确了铁缺乏与贫血高风险人群。研究人员依据流行病学资料和既有临床研究指出，育龄女性、产前及产后女性、肿瘤患者、心脏疾病患者、胃肠道疾病患者、慢性肾病（CKD）患者、老年人以及体外膜肺氧合（ECMO）患者，是铁缺乏和贫血的重点筛查对象。此外，急性脑损伤和感染性休克患者也更易受到IDA不良影响。该部分通过总结不同疾病场景中的患病率、病因与临床后果，支持了对高风险人群开展主动识别的必要性。
术前IDA筛查部分提出，外科患者理想术前Hb应达到男性≥13.0 g/dL、女性≥12.0 g/dL，并建议所有外科患者常规筛查贫血及绝对性或功能性铁缺乏。研究人员总结认为，术前筛查有助于及早诊断并给予口服铁或静脉铁（IV iron）治疗，从而减少输血相关住院并提高日间手术实施率。论文还强调，应建立以流程为导向的术前评估与院内算法，明确护士、麻醉科医师、内科医师、血液病理医师与外科医师的职责分工，并可通过护士主导门诊促进IDA筛查、患者教育及IV铁治疗执行。
在术前Hb优化方面，研究人员区分了择期手术与急诊/限期手术。对于非紧急择期手术，证据支持优先使用口服铁治疗，并在疗效或耐受性不佳时转用IV铁，同时避免对临床稳定且可纠正的IDA患者进行不必要输血。对于2–4周内需手术者，则更推荐IV铁治疗；若患者病情不稳定或手术紧迫而无法等待补铁起效，可考虑采用限制性阈值与单单位策略实施输血。
特殊人群中，妇科患者若因子宫肌瘤致月经过多并出现重度贫血，可考虑术前应用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂3–4个月以减少术中失血，并在血流动力学稳定时联合IV铁±单单位输血优化Hb。产科患者可考虑检测血清铁蛋白（ferritin）以早期识别IDA，并通过富铁饮食、口服铁及妊娠中晚期IV铁进行治疗。肾病患者方面，共识采用较高铁蛋白阈值，即血清铁蛋白≤800 ng/mL且转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%用于识别IDA，并强调CKD贫血应优先使用IV铁，部分病例可考虑促红细胞生成刺激剂（ESA），但Hb目标应保持保守。肠道疾病患者则应同时筛查铁、维生素B
12 和叶酸缺乏，且在胃肠吸收不良时优先IV铁。老年患者应常规审查增加贫血风险的药物，并在多重用药背景下优先考虑IV铁。该部分最后强调患者赋能，主张在基层与社区加强IDA教育，并在术前充分讨论贫血风险、输血风险及患者对血液成分和血液保护措施的接受或拒绝意见。
第二部分：尽量减少围手术期失血
这一部分首先概括了易发生明显出血的手术与病情，指出创伤外科、骨科、神经外科、内脏及移植外科、心脏与血管外科以及妇产科手术均常伴围手术期出血；同时，凝血异常和抗栓药物使用是术前必须识别的重要风险因素。
在一般人群的术中失血控制措施方面，研究人员指出，微创手术、电凝、止血带、局部止血材料及术中自体血回收（cell salvage）仍是重要策略。患者体位管理也被视为简单而有效的措施，核心原则是抬高手术部位并缓慢改变体位，以降低静脉压与突发性血流动力学波动。维持围手术期正常体温同样关键，因为低体温会损害血小板功能并增加失血与输血需求。
本次更新的重要新增内容之一是即时检验（POC）凝血检测。研究人员总结认为，黏弹性止血检测（VHA），如旋转血栓弹力图（ROTEM）和血栓弹力图（TEG），以及超声诱导共振等床旁检测，可在疑似凝血病或预期大量出血场景中实时识别凝血缺陷，从而指导更加个体化、及时的止血治疗，并减少不必要血液成分输注。
止血药物方面，氨甲环酸（TXA）被推荐用于非心脏手术以降低重大出血风险；但在心脏手术中虽可减少失血和输血，其癫痫风险需谨慎权衡。纤维蛋白原浓缩物被纳入更新重点，适用于心脏手术、大量产科出血或严重创伤等特定人群；对于预计大量出血且尚未获得黏弹性或实验室结果的患者，若入院时出现低收缩压、代谢性酸中毒或低Hb等临床表现，可考虑先给予2 g纤维蛋白原浓缩物作为初始凝血支持。抗凝逆转方面，共识建议，对服用华法林且发生大出血或需急诊手术者，应使用凝血酶原复合物（PCC）联合维生素K
1 ；对达比加群可考虑依达赛珠单抗（idarucizumab）；对于Xa因子抑制剂，若特异性逆转药不可及，可考虑PCC。研究人员同时指出，PCC也可能用于非华法林相关的大量出血，但其应用最好由POC凝血检测指导，以平衡止血效果与血栓风险。另一个更新点是先进血流动力学监测，研究人员认为，在高失血风险手术中，连续监测心输出量与液体反应性有助于实现更及时、更精准的干预，减少失血和输血。
特殊人群方面，骨科脊柱俯卧位手术中应避免腹部压迫下腔静脉，以减少椎管静脉丛淤血；髋膝关节置换术中不推荐常规使用闭式负压引流。产科部分内容尤为丰富。研究人员强调产后出血（PPH）预防的重要性，并提出脐带管理、宫缩药应用、TXA使用及二线保守治疗的建议。对于阴道分娩，有条件时可常规实施控制性牵引脐带（CCT）；剖宫产则推荐用CCT娩出胎盘；除新生儿窒息需立即复苏外，所有分娩均推荐延迟脐带结扎。预防PPH方面，剖宫产及阴道分娩高危人群推荐卡前列素氨丁三醇以外的长效宫缩方案中实际指向的是卡贝缩宫素（carbetocin），而无高危因素的阴道分娩可用缩宫素（oxytocin）。高风险PPH患者可预防性使用TXA。若PPH已经发生，则推荐子宫按摩、静脉缩宫素、必要时二线宫缩药、尽早静脉TXA、宫腔球囊压迫及外科干预等阶梯化处理，并可考虑单单位输血及补铁。对于胎盘植入谱系（PAS）患者，共识认为其是大量PPH的重要危险因素，剖宫产后部分病例可考虑保守处理并原位保留胎盘，以减少总失血，但不能排除最终需子宫切除。
对接受抗栓治疗的患者，研究人员强调，择期手术前是否停用华法林、直接口服抗凝药（DOACs）或抗血小板药物，需综合评估围手术期血栓风险与手术出血风险，并采取多学科个体化决策。
第三部分：合理化使用血液及血液成分
在输血触发方面，研究人员总结大量随机试验与Meta分析后指出，对大多数外科患者而言，限制性输血策略与宽松性输血策略在主要临床结局上无显著差异，而限制性策略能够减少不必要输血及相关风险。因此，大多数非心脏外科及重症患者推荐Hb 7–8 g/dL作为限制性阈值。对稳定性心血管疾病患者，推荐阈值为Hb 8 g/dL；对于急性冠脉综合征（ACS）或贫血性心力衰竭，则可考虑较宽松阈值Hb 9–10 g/dL。ECMO患者需要个体化处理，其中静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）目标Hb约7 g/dL，静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）目标Hb约8–9 g/dL。论文同时指出，急性脑损伤及部分心血管疾病患者中，过度限制性输血的安全性仍不确定。
此外，研究人员明确建议，在血流动力学稳定且无活动性出血的患者中，应以单单位输血并重新评估替代多单位预开立。输血决策不应仅基于Hb值，还需结合实验室参数、临床场景、症状和体征综合判断。至于生理性输血触发指标，如全身氧输送、心电图ST段改变、混合静脉血氧饱和度、乳酸和近红外光谱等，由于缺乏高级别证据，不推荐常规用于临床输血触发。
在输血方案实施层面，研究人员提出医院级输血方案应包括：针对不同患者亚群设定明确Hb阈值；在条件允许时输血前必须复查Hb，并在需要时应用POC凝血检测；系统评估凝血、生化和代谢指标；输血前强制评估患者病情；尽可能执行单单位输血；设置单单位输血后再评估清单；并加强对缺血并发症、血流动力学不稳定及器官功能障碍等不良事件的监测。为促进实施，共识还建议加强医护培训、设置电子提醒、开展输血审计、依据审计结果进行反馈培训并持续修订方案。
在讨论层面，论文强调PBM项目不仅有助于缩短住院时间、减少术后并发症、降低不必要输血，而且能够带来医疗成本节约，提升血液资源可持续性和伦理性使用。研究人员同时指出，要实现PBM稳定落地，必须建立疾病特异性和专科特异性方案。然而，实施过程中仍存在多重障碍，包括医院文化、医务人员认知不足、跨学科沟通协作不充分、缺乏电子监测系统以及人力、时间和经费等资源限制。因此，未来仍需要更多本地研究，以支持资源投入和制度优化。
研究结论部分可译为：
香港临床血液管理学会（HKSCBM）更新了其共识声明，以促进围绕三个支柱实施患者血液管理（PBM）：优化红细胞（RBC）总量和贫血管理、尽量减少围手术期失血，以及合理使用血液和血液成分。该共识专家小组的多学科构成，使其能够针对多类手术患者群体提出加强PBM实践的措施，包括产科、妇科、骨科、肾脏、胃肠、心血管、肿瘤、急诊、创伤及老年患者。这些声明旨在为参与PBM的临床医师和医疗服务提供者提供一个实用框架。
在认识到患者赋能在PBM中的重要性的同时，专家小组在本次共识过程中并未纳入患者、照护者或公众代表。本共识主要聚焦于建立面向临床医师的建议，并推动其在医疗专业人员中的实施。未来的小组工作将致力于通过患者教育、与患者倡导团体互动以及将相关观点纳入后续共识制定，进一步提高公众认知。HKSCBM将继续推进研究，并与包括医院管理者、内外科同道及患者在内的相关利益方合作，以促进PBM最佳实践在不同分部、科室及医院中的实施。值得注意的是，其他高度专科化领域，如心胸外科和儿科的PBM实践，将在未来通过扩展专家小组并纳入相关专家后于后续更新中进一步讨论。
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