摘要：背景 机器人全胃切除术（robotic total gastrectomy, RTG）因有望克服解剖学难点，被提出作为腹腔镜全胃切除术（laparoscopic total gastrectomy, LTG）治疗进展期胃中上部癌（advanced mid
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摘要：背景 机器人全胃切除术（robotic total gastrectomy, RTG）因有望克服解剖学难点，被提出作为腹腔镜全胃切除术（laparoscopic total gastrectomy, LTG）治疗进展期胃中上部癌（advanced middle‑upper gastric cancer, AMUGC）的替代方案，但二者在安全性及长期肿瘤学疗效方面的对比证据仍有限。方法 本回顾性队列研究纳入2015—2019年国内8家高手术量中心接受RTG或LTG的1099例AMUGC患者，采用倾向评分匹配（propensity score matching, PSM＝1∶1）均衡两组临床病理特征。主要终点为3年无病生存率（disease‑free survival, DFS）；次要终点包括3年总生存率（overall survival, OS）、3年累积复发率（cumulative incidence of recurrence, CIR）、复发模式及手术结局。结果 PSM队列中各纳入229例患者。RTG组总体术后并发症率（16.2% vs. 27.1%, P＜0.05）、内科并发症率（6.6% vs. 17.0%, P＜0.05）及肺炎发生率（6.6% vs. 16.2%, P＜0.05）均更低；两组3年DFS（73.7% vs. 68.1%, P＝0.230）、3年OS（76.8% vs. 72.4%, P＝0.326）、CIR（24.4% vs. 26.8%, P＝0.580）及复发模式均无差异。Ⅲ期患者中RTG组3年DFS更高（67.4% vs. 54.5%, P＝0.047），但3年OS与CIR无显著差异（均P＞0.05）。多因素分析确认手术方式并非3年DFS［风险比（hazard ratio, HR）＝0.767, 95%置信区间（confidence interval, CI）：0.542–1.086, P＝0.135］或3年OS（HR＝0.774, 95% CI：0.534–1.122, P＝0.177）的独立影响因素。结论 对于未行新辅助化疗的AMUGC患者，RTG较LTG在特定手术结局方面具潜在优势，且3年肿瘤学疗效不劣于LTG，尚需前瞻性试验验证上述发现。
本文解读基于发表于《International Journal of Surgery》的上述研究文献。
研究背景与意义
全胃切除术是治愈进展期中上部胃癌（advanced middle‑upper gastric cancer, AMUGC）的基石术式。腹腔镜全胃切除术（laparoscopic total gastrectomy, LTG）已被随机试验证实肿瘤学疗效不劣于开放手术，但腹腔镜存在二维视野、器械在狭小术野（如食管胃结合部）活动度受限及依赖术者深度感知等固有局限，给AMUGC这种需毫米级精度的复杂解剖区域带来技术挑战。机器人手术系统凭借立体三维（three‑dimensional, 3D）视野、滤颤及仿真腕关节增强操作灵活性，理论上可优化技术要求高的术式。现有比较机器人全胃切除术（robotic total gastrectomy, RTG）与LTG的研究多聚焦早期胃癌或单中心，针对AMUGC的大样本高级别证据匮乏。本研究由国内8家高手术量中心合作开展大样本多中心回顾性分析，经倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）控制混杂，旨在明确RTG相较LTG在AMUGC中的手术安全性与3年肿瘤学预后，为临床术式选择提供循证依据。
研究人员回顾性纳入2015—2019年8家中国高手术量中心病理确诊T2–4aN0/+M0期胃中上部（上1/3或中1/3）癌行根治性全胃切除术患者，排除美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）＞Ⅲ级、残胃癌、使用吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）导航、新辅助化疗、合并其他恶性肿瘤、联合脏器切除及失访病例，最终1099例入组。以1∶1最近邻PSM（卡钳0.2）校正年龄、体质指数（body mass index, BMI）、性别、ASA分级、合并症、肿瘤大小部位及pTNM分期等13项协变量。主要终点为3年无病生存率（disease‑free survival, DFS），次要终点含3年总生存率（overall survival, OS）、3年累积复发率（cumulative incidence of recurrence, CIR，采用竞争风险模型）、复发模式、Clavien–Dindo分级并发症及术中术后指标。生存分析用Kaplan–Meier法及log‑rank检验，组间比较用t检验/Mann–Whitney U检验及χ2/Fisher精确检验，生存影响因素用Cox比例风险回归模型，所有检验双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。
患者特征（Patient characteristics）
PSM前队列含LTG组862例、RTG组237例，两组基线存在肿瘤大小、部位、分化及分期分布差异（P＜0.05）。经PSM后各纳入229例，所有临床病理特征标准化均数差（standardized mean difference, SMD）＜0.1，组间均衡可比（P＞0.05），满足后续比较前提。
手术结局（Operative outcome）
PSM队列中RTG组手术时间更长（236±45 min vs. 218±59 min, P＜0.001），但估计出血量、中转开腹率、切缘阳性率（R1）、围术期输血率、再干预率、术后病死率及住院日两组无差异（P＞0.05）。RTG组总体术后并发症率显著低于LTG组（16.2% vs. 27.1%, P＝0.006），其中内科并发症（6.6% vs. 17.0%, P＝0.001）与肺炎（6.6% vs. 16.2%, P＝0.002）降幅尤为明显；按Clavien–Dindo分级≥Ⅱ级并发症亦更低（12.2% vs. 24.5%, P＝0.021）。提示RTG具更优的围术期安全性。
三年预后（Three‑year prognosis）
PSM队列中RTG与LTG组3年DFS分别为73.7%与68.1%（P＝0.230），3年OS分别为76.8%与72.4%（P＝0.326），整体无统计学差异，达非劣效。亚组分析显示Ⅲ期AMUGC患者中RTG组3年DFS显著高于LTG组（67.4% vs. 54.5%, P＝0.047），而Ⅲ期3年OS（70.5% vs. 59.9%, P＝0.088）未达显著性差异。
单因素和多因素分析（Univariate and multivariate analysis）
PSM队列Cox回归显示年龄≥60岁、pT及pN分期是DFS与OS的独立危险因素（均P＜0.05）。手术方式（RTG vs. LTG）不是3年DFS（HR＝0.767, 95% CI：0.542–1.086, P＝0.135）和3年OS（HR＝0.774, 95% CI：0.534–1.122, P＝0.177）的独立预测因子。
三年复发（Three‑year recurrence）
PSM队列中RTG与LTG组3年CIR分别为24.2%与26.8%（P＝0.580），无显著差异；局部、腹膜、肝、多发及他处复发模式分布相似（P＞0.05），最常见为腹膜转移［RTG 10.0%(23例) vs. LTG 9.6%(22例)］；中位复发时间分别为17.0个月与15.0个月（P＝0.729）。
