本系统综述旨在评估基于氯己定（chlorhexidine, CHX）的全口义齿消毒方案的有效性。研究人员在Embase、PubMed、Scopus、Web of Science、EBSCO、Cochrane、LILACS数据库中以及灰色文献来源（ProQuest和Google Scholar）中进行了截至2024年9月的全面检索。纳入的临床研究评估了不同浓度、载体和应用方案下使用CHX后全口义齿上微生物负荷（CFU）的减少情况。研究筛选和资料提取由两名独立研究人员完成。纳入研究的偏倚风险采用Joanna Briggs Institute（JBI）检查表进行评估。采用Meta分析（RevMan）比较不同方案的抗菌效果。证据质量采用GRADEpro-GDT进行评估。共纳入22项研究（κ=0.877），其中5项符合纳入Meta分析的标准。干预措施包括浸泡、含漱、喷雾和局部涂抹，CHX浓度范围为0.12%至4%。CHX显著降低CFU计数：对于0.12%浓度，随访至7天的平均差异为-1.11（95%置信区间CI：-1.57至-0.64；p<0.00001）；对于0.2%浓度，随访至30天的平均差异为-2.50（95% CI：-4.57至-0.43；p=0.02）。两种浓度的合并分析也显示，随时间推移微生物负荷（CFU/mL）显著降低，平均差异为-1.66（95% CI：-2.75至-0.57；p<0.003）。无论浓度和使用方式如何，CHX在全口义齿消毒中均显示出有效性。然而，尽管结果良好，仍需进一步开展标准化的临床研究，以建立用于牙科实践的优化且可重复的方案。
**引言**
无牙颌（edentulism）影响着全球约350,060,709人口，凸显了使用全口义齿进行口腔康复的广泛需求。尽管全口义齿对于恢复口腔功能和面部美观至关重要，但在卫生和感染控制方面也带来了显著挑战。义齿表面清洁不足会促进生物膜（biofilm）的积聚和机会性微生物（尤其是白色念珠菌
[2,3] ）的定植。这种真菌病原体与义齿性口炎（denture stomatitis）的发生密切相关，后者是老年义齿佩戴者中一种常见的炎症状态，其特征为义齿承托区黏膜出现红斑和刺激
[3–5] 。口腔生物膜是复杂的微生物群落，主要由细菌和真菌构成，形成结构化的整合相互作用
[6] 。这些生物膜内微生物的多样性可产生协同或拮抗效应，影响口腔生态系统的稳定性
[7] 。这种平衡的破坏（通常称为菌群失调（dysbiosis））会增加口腔感染的风险
[8] 。在义齿佩戴者中，这种微生物失衡（因假体卫生不良而加剧）促进了念珠菌属的持续定植，从而导致了义齿性口炎的发生和复发
[3] 。
该病症的临床管理通常涉及局部或全身抗真菌药物的使用。然而，有效的义齿卫生在预防和管理义齿性口炎中起着核心作用
[3,4] 。仅靠抗真菌治疗并不总能成功根除致病微生物，特别是在生物膜持续存在于假体表面时。义齿消毒不充分可能导致微生物持续再定植、治疗失败以及抗真菌耐药性的出现，使得感染消退缓慢，患者常感困扰
[9,10] 。
氯己定（chlorhexidine, CHX）是牙科实践中广泛使用的消毒剂，因其广谱抗菌、抗细菌和抗真菌活性而备受重视
[11,12] 。CHX已被配制成多种载体（漱口水、凝胶、喷雾、含漱液和涂剂），并应用于0.02%至4%的浓度范围
[9,13,14] 。较低浓度（0.02%–0.06%）起抑菌作用，而较高浓度（0.12%–0.2%）则显示杀菌活性
[15] 。其用途被推荐用于生物膜控制、牙龈炎预防、牙周病管理以及假体装置的消毒
[12,16–18] 。此外，义齿生物膜与全身性疾病相关，这强调了有效义齿消毒的重要性
[5,19] 。
除抗菌特性外，CHX还具有持久的残留活性、低毒性、广谱作用，并且是次氯酸钠（sodium hypochlorite, NaOCl）过敏患者的替代选择
[9,10,13] 。尽管NaOCl也广泛用于义齿消毒，但人们担心其在高浓度或长时间应用时可能引起义齿材料的美学和物理改变
[20,21] 。
氯己定的抗菌效力已在多种临床背景下得到证实
[16–18] 。然而，其作为全口义齿消毒剂的应用仍是一个值得进一步探索的领域，特别是针对不同微生物菌株的有效性以及与其他广泛采用的消毒剂（如NaOCl）的比较性能。考虑到临床对有效且安全的义齿卫生的需求，本系统综述试图批判性地评价现有证据，并回答以下核心问题：氯己定在全口义齿消毒方案中是否表现出抗菌活性？本综述的结果可能有助于循证临床实践，并支持优化旨在预防假体相关感染的策略。
**材料与方法**
本系统综述遵循PRISMA-P（系统综述和荟萃分析优先报告条目方案）和PRISMA 2020（系统综述和荟萃分析优先报告条目）指南。该方案已在PROSPERO（国际系统综述前瞻性注册数据库）注册，注册号为CRD42024583607。
符合条件的研究包括随机或非随机临床试验（包括分口设计），这些研究评价了氯己定（CHX）在应用于全口义齿的消毒方案中的抗菌性能。所有纳入研究中的患者均采用全口义齿进行康复。研究需报告随访数据以及与微生物控制相关的结果，包括微生物黏附、菌落形成单位（colony-forming units, CFU）、生物膜覆盖面积或菌斑指数。仅考虑在过去20年（2005年后）内发表、使用拉丁（罗马）字母拼写的期刊文章。排除体外研究、系统综述、病例报告以及涉及部分义齿患者的试验。
检索策略是与一位健康科学图书馆员合作制定的。检索于2024年1月15日进行，并于2024年9月更新，涵盖以下数据库：Embase、MEDLINE via PubMed、Scopus、Web of Science、EBSCO、Cochrane图书馆和LILACS。灰色文献通过Google Scholar和ProQuest获取。检索策略针对每个数据库使用相关关键词和MeSH术语进行调整。还对纳入文章的参考文献进行了手动检索。使用在线软件Rayyan删除重复记录。
研究筛选分两个阶段进行。首先，两名评审员（A.F.S. 和 M.E.B.S.）独立筛选标题和摘要。在第二阶段，根据预定标准评估全文文章的资格。分歧通过讨论或与第三名评审员（H.S.S.）协商解决。数据由相同评审员使用标准化表格独立提取，任何不一致之处通过共识解决或由第三作者及专家（J.S.R.A. 和 M.M.B.）裁定。
偏倚风险由相同两名评审员使用Joanna Briggs Institute（JBI）随机对照试验关键评价检查表独立评估。分歧由第三名评审员解决。每个项目评定为"是"、"否"或"不清楚"。每项研究的总体偏倚风险分为高（≤49%的"是"）、中（50–69%）或低（≥70%）。
总结了与抗菌活性相关的结果，包括微生物黏附、CFU计数和生物膜覆盖面积。仅纳入随机临床试验进行统计分析。使用Review Manager软件（版本5.3，Cochrane协作网）进行Meta分析。采用I²和卡方统计量评估异质性，并应用随机效应模型，效应量使用标准化均数差（α=0.05）。合并结果以森林图呈现。
进行了两项Meta分析：第一项比较了0.12%和0.2%CHX浓度在"随访至7天"和"随访至30天"的效果，不考虑应用方法。第二项比较了合并浓度在基线与最终结局之间的差异。异质性程度遵循Cochrane手册指南，分为：不重要（0–40%）、中等（30–60%）、显著（50–90%）和相当大（75–100%）。
证据质量采用GRADE（推荐等级、评估、发展和评价）方法进行评估。考虑的领域包括偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。使用GRADEpro-GDT生成结果总结表。
**结果**
**研究选择**
通过数据库检索共识别出569条记录，通过灰色文献识别出441条，总计1,010篇文章。在删除数据库检索中的214篇重复文献后，筛选了355条记录，其中328条被排除。评估了27篇全文文章的资格，其中5篇因体外设计、原位设计、关注部分义齿、材料掺入或其他原因被排除。最终，22项研究纳入定性综合，5项被选入Meta分析。评审者间一致性优秀（κ=0.877）。PRISMA 2020流程图详细说明了研究筛选过程。
**研究特征**
共20项研究被分类为随机临床试验
[22–28,30–40,42,43] 。其中，一项研究
[34] 被分类为随机分口试验，三项研究采用交叉设计
[37,38,43] 。其余两项研究被分类为非随机临床试验，仅被视为比较性研究
[29,41] 。22项纳入研究的数据提取并总结于表2（方法学）和表3（结果与结论）。
**偏倚风险**
在22项纳入研究中，10项被分类为低偏倚风险
[23,24,27,28,31,33–35,42,43] ，10项为中等
[22,25,26,30,32,36–40] ，2项为高风险
[29,41] 。偏倚风险在13个领域（D1至D13）进行评估，每个领域评定为低、不清楚或高风险。每项研究的总体风险分类基于这些领域的综合评估。各领域结果摘要如下：
**随机化和分配隐藏（D1和D2）**：这些领域评估参与者是否被随机分配到各组以及分配是否对研究者和参与者隐藏以最小化选择偏倚。20项研究报告了真正的随机化
[22–28,30–40,42,43] ，而2项研究未实施随机化，因此被判断为高选择偏倚风险
[29,41] 。关于分配隐藏，18项研究充分保护了分组分配，使用了中性包装和独立分配等措施
[23–28,30–39,42,43] 。相比之下，4项研究缺乏足够细节或应用了视觉上不同给药方式的干预措施，损害了隐藏效果
[22,29,40,41] 。
**基线相似性（D3）**：几项研究显示比较组之间存在基线差异，可能影响结果。这些差异包括化学方法与物理方法（微波照射）的比较
[25,26,42] 以及消毒剂形式的变化，如喷雾
[40,41] 和泡腾片
[25,36] 与液体。两项研究缺乏口腔状况的基线数据，这可能是由于参与者的住院状态
[25,35] 。
**治疗、操作者和结局评估者的盲法（D4、D5和D6）**：D4领域评估治疗是否以盲法实施以最小化实施偏倚。7项研究采取了确保盲法的预防措施，以琥珀色瓶子或无标签容器提供产品以隐藏分组分配
[27,28,31,34,35,42,43] 。D5检查了实施干预的操作者是否对分组分配不知情。相同的7项研究被分类为双盲，降低了安慰剂效应或操作者相关偏倚的风险
[27,28,31,34,35,42,43] 。D6（结局评估者的盲法）是此类偏倚最常见的来源。仅2项研究报告了结局评估者的盲法
[27,43] 。
**比较组（D7）**：该偏倚来源主要与比较组的性质相关，即它们是否与所关注的干预措施相同或不同。总体上，此偏倚涉及研究方法之间的异质性，其中比较组不同于常规CHX使用，这些方法包括不同的刷牙液、微波消毒、泡腾片、喷雾、天然草药和可耐受组织血浆。
**随访与失访（D8）**：评估随访期和失访率以确定参与者是否被监测足够长时间以捕获有意义的结局。还验证了退出和缺失数据是否被报告和分析，因为高失访率可能使结果产生偏倚。所有纳入文章均完成随访，偏倚风险低。
**组别保真度（D9）**：该领域评估参与者是否留在最初被随机分配到的组。未进行随机化的研究无法满足此标准
[29,41] 。此外，交叉试验涉及三项研究中组别分配的变化
[37,38,43] 。此领域还检查是否进行了意向治疗分析，确保参与者在其原始组内进行分析。
**结局测量一致性、可靠性、统计分析（D10、D11和D12）**：所有研究在各治疗组中一致地测量结局，确保了方法学统一性，最小化了测量偏倚，并使用了有效且可靠的工具和程序。所有研究均应用了适当的统计方法。
**试验设计适当性（D13）**：最后，最后一个领域评估试验设计是否适当，以及是否在研究的实施和分析中处理了与标准随机临床试验方案的偏差。两项缺乏随机化和充分临床评价的研究在此领域呈现高偏倚风险
[29,41] 。
**定性分析**
研究设计和主要结果分别总结于表2和表3。所有参与者均为全口义齿佩戴者，其中多数总体健康状况良好。一些研究包括特定人群，如住院患者、HIV感染者和糖尿病患者。最常报告的口腔状况是义齿性口炎。
CHX浓度范围为0.12%至4%。最常用的浓度为0.12%
[22–25,27,35,36,38,43] 和0.2%
[26,28,31–34,37–41] 。较高浓度包括2%
[25,30,42] 和4%
[29] 。采用了多种消毒方案。最常见的方法是义齿浸泡、含漱、用CHX刷牙、喷雾和局部涂抹。
消毒持续时间差异很大。短期单次应用范围从15秒到30秒。其他研究评估了更长的暴露时间，包括1分钟、5分钟、20分钟、30分钟、8小时和24小时。纵向评估从数分钟到数月不等。一些研究分析了15至60分钟或1至2小时后的效果。其他研究评估了1天、2天或3.5至5.5天的方案。大多数研究关注每周或每月的时间间隔：7天、14至21天、28至30天或更长的35天、42天、60天、90天和180天。
不同物质被用作比较组，差异很大，例如：氯化十六烷基吡啶、己西替丁、次氯酸钠、碱性过氧化物片、钠衍生物、微波、白醋、戊二醛、二氧化氯、壳聚糖-姜黄素、劳森酮甲醚漱口水、臭氧疗法和肥皂水，这限制了标准比较。
菌落形成单位（CFU）分析是评估抗菌效力的最常用方法，在21项研究中被报道
[23–43] ，其中仅3项研究应用了菌斑指数评分
[28,32,35] 。其他微生物学结果包括仅生物膜覆盖面积或结合CFU。
**定量分析**
基于5项随机临床试验
[24,27,28,39,40] 进行Meta分析以评估CHX在全口义齿消毒方案中的抗菌效力。按浓度分析时，评估0.12%方案（随访至7天）显示显著抗菌效力（p<0.00001），无异质性（I²=0%，p=0.89），表明研究间高度一致性。相比之下，评估0.2%方案（随访至30天）也显示统计学显著效果（p=0.02），但存在显著异质性（I²=96%，p<0.00001）。两项分析均采用随机效应模型。在各研究中，与对照组相比，CHX显示出每毫升菌落形成单位（CFU/mL）的显著降低。0.12%浓度显示平均降低-1.11 CFU/mL，而0.2%浓度产生更大的降低-2.50 CFU/mL。合并两种浓度（0.12%和0.2%）并比较基线与最终结局时，CHX仍显著有效（p=0.003），但异质性高（I²=93%）。总体微生物负荷降低为-1.66 CFU/mL，确认了跨方案的一致的抗菌效力。
**证据质量评估**
在22项纳入研究中，使用GRADE方法评估证据质量，考虑偏倚风险、不一致性、间接性和不精确性领域。对CHX在义齿消毒中抗菌效力的评估包括随机和非随机研究。两项非随机研究被评为极低证据质量，因为这些研究因缺乏随机化和盲法存在非常严重的偏倚风险，可能影响实施和检测结局。相比之下，20项随机临床试验被评为低证据质量，由于偏倚风险方面的严重问题（特别是大多数试验缺乏盲法）和严重间接性（几项研究包含特定或异质患者群体，如住院或免疫功能低下个体）。Meta分析包括五项随机试验，随访持续时间为7天和30天。该分析的总体证据质量被评为中等，反映了研究间结果一致、无严重不一致性以及精确的效应估计。尽管如此，由于偏倚风险严重（特别是缺乏盲法），质量评级被降低。
**讨论**
义齿表面生物膜的平衡至关重要，因为卫生条件差可能将这些假体转变为多种微生物的储库
[2,3] 。在免疫功能低下的个体中，这种微生物负荷可能促进全身性疾病的发展，如吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病
[19] 、低血压和心内膜炎
[5,44,45] 。适当的义齿卫生与义齿性口炎的消退相关
[2–4] 。几项研究表明，CHX在管理局部义齿相关性口炎方面有效
[23,24,27,30] 。
CHX表现出浓度依赖性活性。它对革兰阳性菌和革兰阴性菌、一些病毒和酵母菌有效
[13] ，特别是白色念珠菌（义齿生物膜中最常见的微生物）
[3] 。然而，义齿生物膜是多物种群落
[2] 。唾液获得性膜促进义齿表面微生物的保护作用，如在种植体和部分义齿上观察到的
[46,47] 。CHX是一种阳离子表面活性剂和合成双胍类化合物，可破坏微生物膜并凝固胞质蛋白
[48,49] 。除直接抗菌作用外，CHX促进更厚的蛋白质保护层形成（富含脯氨酸蛋白和钙结合蛋白），导致生物膜厚度显著减少和细菌结构完整性丧失
[49] 。
Meta分析证实了CHX在减少义齿表面CFU计数方面的有效性。在牙髓病学中观察到类似的效力，CHX（0.2%–2%）在减少细菌方面与NaOCl表现相当，尽管两种药物均不能完全消除感染
[50] 。重要的是，大多数牙髓病试验评估的是细菌（而非真菌）控制，而本综述聚焦于抗真菌活性，这在修复应用中尤为相关。
基于JBI的GRADE方法应用于随机和非随机研究，发现非随机试验中存在非常严重的偏倚风险，主要是由于缺乏随机化和盲法。这些方法学缺陷可能导致了Meta分析中增加的异质性。尽管如此，不一致性并非主要问题，因为所有CHX治疗组均显示阳性治疗反应。间接性仍是一个严重问题，因为尽管大多数研究涉及无牙颌患者使用CHX清洁义齿，但少数研究评估了部分义齿或未能明确说明义齿状态
[31,33–35,38] 。
义齿消毒最常用的CHX浓度为0.12%和0.2%，尽管也评估了更高浓度如2%
[25,30,42] 和4%
[29] 。值得注意的是，0.2% CHX在随访至30天时仍显示有效性，而0.12%在7天后即显示有效，表明CHX适用于短期和长期消毒方案。这种效力可能归因于其独特的持续作用特性，即带正电荷的CHX分子与带负电荷的生物膜表面结合，促进持续抗菌活性
[51] 。体外研究进一步支持这些发现，显示与次氯酸钠相比，CHX在30天内减少了约80%的白色念珠菌黏附，强化了其长期效益的潜力
[52] 。
CHX是NaOCl的一种可行替代品，提供广谱抗菌活性且细胞毒性较低
[13] 。它可作为凝胶或溶液使用，其多功能性使其适用于黏膜消毒和假体卫生，尤其适用于义齿性口炎病例。CHX漱口水（0.1–0.2%）已显示在术后减少菌斑和炎症的有效性
[53] 。在对NaOCl过敏的患者中
[10] ，CHX提供了更安全的选择。
其他消毒剂，如碱性过氧化物和过氧化氢，也对白色念珠菌有效，可能归因于其泡腾清洁作用
[54] 。然而，过氧化氢可能降低义齿树脂的表面硬度，而CHX不影响磨制或热聚合丙烯酸的硬度
[55] 。因此，牙医应谨慎对待长期化学浸泡方案，并建议患者在消毒后彻底冲洗义齿以避免材料损伤。CHX使用的一个显著局限性是变色，尤其在长期方案中
[56] 。已出现具有抗变色系统的新配方
[57,58] 。含有CHX（0.5–1%）和抗变色剂的凝胶对颜色和力学性能影响极小
[59] ，使其适用于延长临床使用。
本综述的局限性包括不同研究中CHX浓度的异质性以及对短期评估的侧重。反映临床环境中常见的持续长期使用的研究较少。未来研究应包括更长的随访期和标准化的结局测量，以更好地评估CHX的安全性和持久性。CHX似乎是一种安全、有效的全口义齿消毒剂，尤其在0.12%–0.2%浓度下。其广谱抗菌作用、较低毒性和持续作用特性使其成为义齿消毒的重要替代选择，特别适用于长期使用。此外，含有抗变色系统的配方可能增强长期接受度。牙科专业人士应考虑将CHX作为常规假体卫生产品的首选药物，平衡效力、患者安全性和材料保存。
**结论**
氯己定是一种有效且多功能的义齿消毒剂，在不同浓度、应用形式和治疗时长下均表现出抗菌效力。其使用始终导致微生物负荷减少和义齿性口炎症状消退。基于现有证据，氯己定可作为常规义齿卫生方案中临床上可行的替代选择。
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