综述：转移性去势抵抗性前列腺癌中PSMA靶向放射性配体治疗的预后因素：一项系统性回顾与荟萃分析

本综述系统分析了39项研究（n=4819），首次全面评估mCRPC患者接受PSMA-RLT（如177Lu-PSMA-617）的临床、血液学及影像学预后因素。结果显示：既往化疗、内脏（尤其肝）转移和低血红蛋白预示较差生存；高SUVmean和PSA下降≥50%则关联更好疗效。结果为PSMA-RLT患者筛选和预后评估提供了关键证据。

背景

前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向放射性配体疗法（RLT）已成为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）广泛接受的治疗选择。尽管随机对照试验（如VISION和TheraP）已证实¹⁷⁷Lu-PSMA-617在经治mCRPC患者中的生存获益，但关于PSMA-RLT预后因素的综合证据仍缺乏。本系统性回顾与荟萃分析旨在综合评估影响mCRPC患者接受PSMA-RLT后肿瘤学结局的预后因素。

方法

研究遵循PRISMA指南，检索了PubMed®、Web of Science™和Embase®数据库至2025年3月。纳入标准包括评估mCRPC患者接受PSMA-RLT后总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）的多变量分析研究。最终39项研究（n=4819）被纳入系统性回顾，其中32项（n=3038）进入荟萃分析。使用随机效应模型合并风险比（HR），并通过漏斗图和留一分析评估发表偏倚与异质性。

结果

临床特征与生存结局

• •
  无进展生存期（PFS）：既往化疗（合并HR: 1.43, 95%CI: 1.10–1.85）、内脏转移（HR: 1.41, 1.05–1.89）和肝转移（HR: 1.75, 1.37–2.25）显著关联更差PFS。诊断至PSMA-RLT时间延长亦预示更差PFS（HR: 1.80, 1.32–2.45）。
• •
  总生存期（OS）：东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）差（HR: 1.99, 1.45–2.74）、内脏转移（HR: 1.65, 1.33–2.05）、肝转移（HR: 2.15, 1.84–2.50）、骨转移（HR: 2.09, 1.39–3.13）及既往化疗（HR: 1.39, 1.19–1.63）均显著关联更差OS。年龄和Gleason评分（GS）则无显著影响。

血液学生物标志物

较低基线血红蛋白水平（Hb）与更差PFS（HR: 1.75, 1.24–2.47）和OS（HR: 1.25, 1.09–1.43）显著相关。而基线前列腺特异性抗原（PSA）、乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）未显示一致预后价值。

影像学特征

更高基线PSMA PET/CT中的平均标准化摄取值（SUV_mean）与更好OS显著相关（HR: 0.91, 0.85–0.97），支持其作为PSMA-RLT疗效预测指标。

PSA动力学

治疗后PSA下降≥50%与显著改善PFS（HR: 0.25, 0.12–0.52）和OS（HR: 0.41, 0.32–0.51）相关。相反，PSA进展关联更差OS（HR: 2.56, 1.19–5.51）。

讨论

本研究首次全面综合PSMA-RLT在mCRPC中的预后因素。关键发现包括：

1. 1.
   治疗顺序影响预后：既往化疗史标志更晚期疾病，支持早期使用PSMA-RLT（如PSMAfore试验中在化疗前使用）。
2. 2.
   转移部位至关重要：肝转移为最强负向预后因子（OS HR: 2.15），其存在可能减弱PSMA-RLT生存获益。
3. 3.
   血红蛋白作为实用标志：低Hb可能反映骨髓受累或治疗相关贫血，需谨慎评估患者耐受性。
4. 4.
   PSMA表达与疗效：高SUV_mean确认作为患者选择标准，未来可结合人工智能（AI）优化影像评估。
5. 5.
   PSA反应的临床意义：≥50%下降为生存改善的强替代终点，优于传统影像学在部分场景。

局限包括多数研究为回顾性、异质性强（如治疗方案和剂量差异）、缺乏基因组数据（如TP53或DNA损伤修复突变可能影响疗效）。未来需前瞻性验证并整合循环肿瘤DNA（ctDNA）等分子标志。

结论

PSMA-RLT为mCRPC提供了重要治疗选择，但其疗效受多种因素影响。既往化疗、内脏（尤其肝）转移和低血红蛋白预示较差结局；而高PSMA表达（SUV_mean）和早期PSA应答关联更佳生存。这些因素有助于临床决策、风险分层和治疗优化。进一步研究应聚焦影像组学、躯体组成（如肌肉减少症）和基因组生物标志物以推动个性化治疗。