综述：左束支区域起搏（LBBAP）在永久性心房颤动伴心力衰竭患者房室结消融（AVNA）中的应用优于希氏束起搏（HBP）：一项网状荟萃分析

时间：2025年4月4日

来源：Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology

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这篇综述通过网状荟萃分析，对比了多种起搏方式在永久性房颤伴心力衰竭且接受房室结消融（AVNA）患者中的应用效果。发现左束支区域起搏（LBBAP）和希氏束起搏（HBP）比传统心室起搏更能改善左心室射血分数（LVEF）、缩窄 QRS 波时限，且 LBBAP 起搏阈值更低，临床优势明显。

### 1. 研究背景
心房颤动（AF）会对心脏功能产生不良影响，是易感人群心力衰竭（HF）恶化的诱因。对于 AF 导致的难治性快速心室反应且节律控制无效的 HF 患者，美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）指南建议，房室结消融（AVNA）和双心室起搏器植入是改善症状和临床结局的潜在选择。然而，传统心室起搏方式的长期临床益处存在争议，可能会加重机械不同步并延长 QRS 波时限。

传导系统起搏（CSP）理论上具有改善心室功能、降低全因死亡率的优势。一些研究表明，希氏束起搏（HBP）相比双心室起搏（BVP）能提供更优的生理激活序列，改善血流动力学和心室收缩同步性；左束支区域起搏（LBBAP）在改善症状、超声心动图指标方面表现出色，且起搏参数更稳定。目前研究提示，LBBAP 可能比 HBP 成功率更高，急慢性导线相关并发症更少。因此，评估不同心脏再同步治疗（CRT）方式的电生理和临床益处很有必要，本研究旨在通过系统综述和网状荟萃分析，为永久性 AF 患者 AVNA 后的起搏决策提供最新依据。

2. 研究方法

检索策略和结局指标：在 PubMed、MEDLINE、EMBASE 和 Cochrane 数据库中检索截至 2024 年 3 月的相关文献，关键词包括 “atrioventricular junction ablation”“atrioventricular node ablation” 等。由两位作者独立筛选研究，如有分歧则由第三位作者参与解决。本研究遵循 PRISMA 标准，并在 PROSPERO 注册。主要比较传统心室起搏（BVP、左心室起搏 LVP、右心室起搏 RVP）和通过希氏 - 浦肯野系统的起搏（HBP 和 LBBAP）。电生理终点为 QRS 波时限，超声心动图终点为左心室射血分数（LVEF）变化，次要终点包括起搏阈值、死亡率和 6 分钟步行试验改善情况。
选择标准：纳入 AF 患者接受 AVNA 和后续起搏器植入的研究，排除未植入起搏器的 AVNA 患者以及非 AF 的房室传导阻滞起搏患者，以避免潜在偏倚。
数据提取和质量评估：两位研究人员独立提取数据，有差异时与第三位作者讨论解决。随机对照试验（RCTs）依据 Cochrane 手册标准评估，观察性研究使用纽卡斯尔 - 渥太华量表评估。
统计分析：使用 STATA 14.0 的 “mvmeta” 软件包计算优势比（OR）和 95% 置信区间（CI）。网状荟萃分析采用频率主义方法和限制最大似然估计评估网络异质性，通过计算相对优势比（ROR）量化特定环的异质性，表示直接和间接比较一致性可接受。计算累积排序曲线下面积（SUCRA）对结果进行排序，SUCRA 值越高疗效越好。使用 RevMan 5.3 计算评估研究间异质性，在 25 - 50% 为低异质性，采用固定效应模型分析；为高异质性，找出差异原因后采用随机效应模型分析。

3. 研究结果

研究选择和质量评估：初步筛选共收集到 2259 篇文章，经严格排除，最终纳入 13 项研究（6 项 RCTs 和 7 项观察性研究），涉及 1257 名患者。观察性研究用纽卡斯尔 - 渥太华量表评估，6 分及以上为高质量；RCTs 依据 Cochrane 手册指南评估。
网状荟萃分析结构：对 AVNA 后的五种起搏策略（HBP、LBBAP、BVP、LVP 和 RVP）进行比较分析，绘制网络图展示各起搏方式与主要预设电生理结果的关系，连线宽度反映两两比较的研究数量，节点大小与可用于比较的患者数量成正比。
网状荟萃分析结果
- QRS 波时限：分析 8 项研究（656 名受试者）发现，CSP 相比心室起搏在缩窄 QRS 波时限上有优势（HBP vs RVP ，至 - 34.13；LBBAP vs RVP ，至 - 22.17 等）。HBP 缩窄 QRS 波时限有优于 LBBAP 的趋势，但无统计学意义（LBBAP vs HBP ，至 21.42）。LVP 在缩窄 QRS 波时限上比 BVP 更有效（BVP vs LVP ，至 58.3），且研究间异质性低（）。
- LVEF 变化：9 项合格试验（751 名患者）分析显示异质性低（）。LBBAP 和 HBP 在改善 LVEF 上无显著差异（LBBAP vs HBP ，至 3.75），但 CSP 相比 RVP 是更优策略（HBP vs RVP ，至 11.85；LBBAP vs RVP ，至 12.08），HBP 相比 BVP 在超声心动图结果改善上更具优势（HBP vs BVP ，至 7.29）。
- 全因死亡率：评估 6 项试验（722 名个体）发现异质性可忽略（）。LBBAP 相比心室起搏策略与全因死亡率降低相关（LBBAP vs RVP ，至 0.41；LBBAP vs LVP ，至 0.67；LBBAP vs BVP ，至 0.78）。LBBAP 相比 HBP 有优势趋势，但未达统计学意义（LBBAP vs HBP ，至 1.07）。BVP 相比 RVP 在降低全因死亡率上更有效（BVP vs RVP ，至 0.91），HBP 与其他治疗相比在降低全因死亡率上无明显优势。
- 起搏阈值：8 项试验（662 名受试者）分析显示，LBBAP 相比 HBP 和 BVP 起搏阈值更低（LBBAP vs HBP ，至 - 0.23；LBBAP vs BVP ，至 - 0.23）。RVP 在降低起搏阈值上相比 HBP 和 BVP 有优势（BVP vs RVP ，至 0.92；HBP vs RVP ，至 0.72），且异质性低（）。
- 6 分钟步行试验：纳入 4 项试验分析，在接受 AVNA 的 AF 合并晚期 HF 患者中，HBP 相比 BVP 和 RVP 显著改善心脏功能（HBP vs BVP ，至 106.81；HBP vs RVP ，至 117.29）。传统心室起搏策略间在 6 分钟步行试验变化上无统计学差异。
不同起搏策略的排序：根据 SUCRA 值和平均排名，HBP 和 LBBAP 在缩窄 QRS 波时限、改善 LVEF 和 6 分钟步行试验表现上被认为是最有效的干预措施，RVP 在传统心室起搏方式中起搏阈值较低。
特定环异质性检验和发表偏倚分析：纳入试验的所有亚分析中均未发现明显特定环异质性，漏斗图分析也未显示发表偏倚。

4. 研究讨论

本研究首次对多种起搏策略进行网状荟萃分析，重点评估 HBP 和 LBBAP 在晚期 HF 患者 AVNA 后的应用。结果表明，LBBAP 和 HBP 相比传统心室起搏，在改善 LVEF 和缩窄 QRS 波时限上更具优势，且 LBBAP 起搏阈值更低，临床结局更优。

AVNA 联合起搏器植入虽能控制快速心室反应、提高生活质量，但不同起搏策略对心脏和机械性能的改善存在争议。非生理性激活序列和设备相关并发症限制了传统心室起搏的效果，促使人们探索新的起搏方式。CSP 通过刺激生理传导系统纠正不同步，能缩窄 QRS 波群、实现左心室同步化并改善血流动力学。回顾性研究显示，CSP 相比传统起搏在改善电生理和临床益处上更具优势，不良事件复合终点发生率更低。

本研究中，HBP 和 LBBAP 在缩窄 QRS 波时限上比心室起搏更具优势。QRS 波群延长是 HF 患者出院后高发病率和死亡率的预后指标，而 CRT 后急性 QRS 波缩窄与长期良好结局相关。虽然 HBP 理论上是理想的生理起搏方式，但本研究中其与 LBBAP 在缩窄 QRS 波上差异无统计学意义，可能是心脏传导系统传导速度快，使两者 QRS 波时限差异不明显。LBBAP 采用双极起搏可进一步缩窄 QRS 波时限，改善 QRS 波形态。

HBP 存在一些技术挑战和临床并发症。其导线放置目标区域窄，起搏参数不理想（高阈值、低感知），初始捕获阈值高易导致电池过早耗尽，阈值波动还可能需要导线修复。此外，还存在捕获丢失、传导疾病进展等严重并发症。因此，2021 年 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南建议，对于采用 HBP “pace - and - ablate” 策略的患者，考虑植入右心室备用导线。但这增加了编程复杂性和额外导线风险，限制了 HBP 的优势。

相比之下，LBBAP 作为创新起搏方式，与更高的手术成功率和更少的随访期发病率相关。它能纠正心室间传导系统不同步，提供最佳左心室同步性和快速血流动力学优势。相关研究表明，LBBAP 相比 BVP 可降低持续性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）风险，在减少左心室激活时间上与 HBP 相当，且延迟的右心室激活不影响血流动力学反应。现有证据显示，LBBAP 在硬临床终点上与 HBP 相当，且学习曲线更短，手术和透视时间更短，效率更高。

5. 研究局限性

本研究存在一定局限性。不同组数据不足，无法分析起搏策略对纽约心脏协会（NYHA）心功能分级改善的影响，限制了对晚期 HF 患者生活质量潜在益处的证据展示。直接比较不同起搏策略的研究数量有限，可能导致亚分析结果与 SUCRA 值不一致，需要更多 RCTs 在不同人群中全面评估潜在最佳治疗方法的临床益处。

6. 研究结论

本网状荟萃分析表明，对于心力衰竭合并永久性 AF 且需进行 AVNA 手术的患者，LBBAP 和 HBP 相比 BVP、LVP 和 RVP，能更显著地改善 LVEF、缩窄 QRS 波时限。LBBAP 的起搏阈值低于 HBP，在死亡率方面相比心室起搏策略临床结局更优，在起搏阈值和临床疗效上可能比 HBP 更具优势。