瓦伦蒂娜·阿耶洛（Valentina Ajello）|朱莉娅·弗朗切斯基尼（Giulia Franceschini）|阿莱格拉·洛里尼（Allegra Lorini）|卡米拉·德亚娜（Camilla Deiana）|达维德·阿巴特（Davide Abate）|亚历西奥·切奇利（Alessio Cecili）|马蒂亚·加塔（Mattia Gatta）|安德烈亚·法里纳乔（Andrea Farinaccio）|劳拉·德费利切（Laura De Felice）|保罗·纳尔迪（Paolo Nardi）|奥古斯托·多诺弗里奥（Augusto D’Onofrio）
意大利罗马托尔韦尔加塔大学医院（University Hospital Tor Vergata）心胸麻醉科，地址：Viale Oxford 81，邮编00133
摘要
目的
评估术后常规氨基酸输注对心脏手术相关急性肾损伤（AKI）的实际影响。
研究设计
采用前后对照研究设计。
研究背景
研究地点为重症监护病房（ICU）。
研究对象
接受心脏手术的成年患者。
干预措施
在患者入住ICU后的前48小时内，一组患者使用林格乳酸溶液（Ringer’s Lactate Solution）作为维持液体；另一组患者则使用4%氨基酸溶液进行输注。
测量指标与主要结果
主要结局指标是根据KDIGO标准（阶段1-3）判断是否发生AKI。我们进行了多变量分析以确定AKI的预测因素。在研究期间，共有520名患者接受了心脏手术，并被纳入最终研究队列：其中147名患者使用林格乳酸溶液（2024年6月15日之前），373名患者使用氨基酸溶液（2024年6月15日之后）。结果显示，使用林格乳酸溶液的组别中AKI的发生率显著高于使用氨基酸溶液的组别（分别为41.5% vs 30.0%，p = 0.012），这一趋势在AKI的各个阶段（阶段1-3）均得到验证。经过对潜在混杂因素的调整后，多变量分析仍表明氨基酸溶液与AKI发生率的降低有关。
结论
在现实临床环境中，术后使用氨基酸溶液能有效降低AKI的发生率。
引言
急性肾损伤（AKI）发生在约10-15%的住院患者中，而在入住重症监护病房（ICU）的患者中这一比例高达50%
1 , 2 。在心脏手术过程中，AKI尤为值得关注，因为心肺旁路（CPB）会改变肾脏灌注并引发全身炎症反应，最终损害肾功能
3 , 4 , 5 。因此，超过30%的心脏手术患者会出现术后AKI
6 , 7 ，这使他们面临慢性肾病（CKD）进展、需要肾替代治疗（RRT）以及死亡风险增加的风险
8 , 9 。
尽管经过数十年的研究，直到最近才有一项大型三期随机对照试验证明某种药物干预措施能有效降低AKI的发生率。2024年8月，PROTECTION试验表明，短期低剂量氨基酸输注能够降低所有阶段的AKI发生率，尤其是重度（阶段3）AKI
10 , 11 , 12 。该干预措施安全、耐受性良好且具有成本效益
13 , 14 。其作用机制仍部分尚不明确
15 , 16 。然而，临床前和临床证据表明，氨基酸通过改善肾脏灌注和调动肾脏功能储备来保护肾功能，从而减轻围手术期应激造成的损伤
17 , 18 。其作用机制可能涉及氨基酸驱动的肾脏功能储备调动，即增加的肾小管重吸收作用可以刺激入球小动脉扩张，提高肾小球滤过率。在细胞水平上，氨基酸还可能支持肾小管线粒体代谢，有助于缓解心肺旁路手术过程中固有的缺血-再灌注损伤导致的能量缺陷
17 , 18 。这些发现在不同亚组分析中均得到了一致的结果，包括那些基线AKI风险较高的患者
19 , 20 , 21 , 22 。
然而，PROTECTION试验仍未能回答一些具有临床意义的问题。首先，该试验使用了一种特定的专有配方（Isopuramin 10%，Baxter公司生产），并在麻醉诱导时开始使用；目前尚不清楚其他市售氨基酸溶液在较低浓度和剂量下是否仍能带来类似的保护效果。其次，尚未确定在手术损伤发生后才开始氨基酸输注是否仍能发挥保护作用。此外，该试验是在严格入选标准下的受控研究条件下进行的，因此无法确定这种干预措施在非选择性手术人群中的实际效果。本研究旨在通过在一个真实的临床心脏手术队列中，评估术后使用低剂量支链氨基酸（4%）的效果
23 , 24 。因此，我们进行了前后对照研究，以评估常规氨基酸输注对术后心脏手术相关AKI的实际影响。通过比较采用该方案前后的结果，本研究旨在验证氨基酸输注是否真的能降低AKI的发生率，从而补充现有对照试验的证据。
研究设计与背景
我们在一家三级学术医院的心胸重症监护病房进行了这项研究，该病房每年大约进行400例心脏手术。2024年6月《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）发表PROTECTION试验结果后，临床实践发生了变化，因此我们将研究分为两个时间段进行比较：第一个时间段为2023年11月1日至2024年6月15日，在此期间患者接受平衡晶体液（林格乳酸溶液，Baxter公司生产）治疗，输注量为1 mL/kg/小时
结果
2023年11月至2025年6月期间，共有599名患者接受了心脏手术。排除术前已进行透析的患者（n=17）、eGFR <30 ml/min的患者（n=18）、基线血清肌酐值缺失的患者（n=30）以及没有肌酐随访数据的患者（n=14）后，最终有520名患者被纳入研究队列。其中147名患者在ICU期间使用林格乳酸溶液（2024年6月15日之前），373名患者使用氨基酸溶液
主要发现
这项前后对照研究表明，术后使用支链氨基酸可降低心脏手术相关的AKI发生率。这一保护效果是在真实临床环境中观察到的，且未设置严格的入选标准，因此反映了常规临床实践情况。
与以往研究的关系
我们的发现应放在越来越多的证据背景下进行解读，这些证据支持将氨基酸作为肾脏保护策略的使用。最近的一项国际三期随机双盲试验也证实了这一观点
结论
在现实临床环境中，术后使用氨基酸溶液能有效降低心脏手术后的AKI发生率。
作者贡献声明
瓦伦蒂娜·阿耶洛（Valentina Ajello）： 起草初稿，概念构思。
朱莉娅·弗朗切斯基尼（Giulia Franceschini）： 方法学设计，数据收集与分析。
阿莱格拉·洛里尼（Allegra Lorini）： 数据收集与整理。
卡米拉·德亚娜（Camilla Deiana）： 数据收集与整理。
达维德·阿巴特（Davide Abate）： 资源协调。
亚历西奥·切奇利（Alessio Cecili）： 资源支持。
马蒂亚·加塔（Mattia Gatta）： 数据可视化处理。
安德烈亚·法里纳乔（Andrea Farinaccio）： 数据整理。
劳拉·德费利切（Laura De Felice）： 软件应用。
保罗·纳尔迪（Paolo Nardi）： 数据验证。
奥古斯托·多诺弗里奥（Augusto D’Onofrio）： 文章撰写、审稿与编辑、结果验证及研究监督。
利益冲突声明
作者声明没有已知的财务利益冲突或个人关系可能影响本文的研究结果。
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