两个QRS波群的故事：ICD植入患者中具有迷惑性的不规则性心动过速

本案例报告一名植入CRT-D的52岁冠心病患者，表面心电图显示宽QRS波心动过速伴2:1室房比例，经电生理检查确诊为双房室结折返性心动过速，消融慢径后6个月未复发。

安东尼诺·米卡里（Antonino Micari）|朱塞佩·切尔托（Giuseppe Certo）|朱塞佩·安多（Giuseppe Andò）|安东尼奥·陶尔米纳（Antonio Taormina）

意大利墨西拿大学临床与实验医学系，98124墨西拿

摘要

我们报告了一名52岁的男性患者，他患有冠状动脉疾病，左心室射血分数降低，并植入了心脏再同步化治疗-除颤器（CRT-D）。患者因心悸症状被送入急诊科。表面心电图显示宽QRS波群的心动过速，心室与心房的比例为2:1。设备检测结果显示，在心室心动过速监测区域内检测到多次发作，这符合房室鉴别算法的判断。通过对表面心电图和设备记录的心内电图进行详细分析后，进一步进行了电生理学研究，并对引起心动过速的电路进行了导管消融。该病例展示了具有2:1心室-心房比例的心动过速的诊断复杂性及鉴别诊断要点，强调了整合表面心电图、设备记录和电生理学检查结果的重要性，以便准确识别潜在机制，避免设备算法导致的误分类，并有效治疗心律失常。

病例介绍与问题

这名52岁的患者有明确的冠状动脉疾病史（CAD），由之前的前壁心肌梗死引起，左心室射血分数（LVEF）中度降低，同时植入了心脏再同步化治疗-除颤器（CRT-D）。患者因心悸症状被送入急诊科。十二导联心电图显示宽QRS波群的心动过速，伴有左束支传导阻滞（LBBB）形态，且每个QRS波群之前都有一个P波，P-R间期固定（见图1）。设备记录显示，在过去几个月内多次出现心室心动过速（VT）事件。

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图1。入院时记录的十二导联心电图显示规则不规则的心动过速，QRS波群宽，平均心室率为每分钟约140次。

表面心电图的可能解释是什么？

• A. 正常窦性心律伴有偶发性的室性早搏
• B. 房室结折返性心动过速（AVNRT）伴有2:1逆行传导
• C. 正常窦性心律伴有偶发性的房性早搏
• D. 正常窦性心律，通过房室结产生双重室性反应
• E. 伴有LBBB形态的心室心动过速

答案

正确答案是 D，即正常窦性心律，通过房室结产生双重室性反应。

这种情况更准确地称为双房室结非折返性心动过速（DAVNNT），尽管这种现象通常被称为“双重传导”[1]。该现象最早由吴等人于1975年在一名阵发性室上性心动过速（PSVT）患者中描述，他们观察到一个P波可以同时传导至两个QRS波群[2]。

这种机制需要满足以下条件：

• 1) 通过慢传导路径的传导显著延迟；
• 2) 房室结远端的传导系统有效不应期必须短于快慢传导路径之间的时间差；
• 3) 逆行房室结传导应较弱或不存在[3]。

图1中的心电图清楚地显示了窦性心律的P波形态，心率为每分钟约65次，每个P波后跟随两个QRS波群。因此，P波的存在排除了交界性心律或伴有逆行VA阻滞的AVNRT的可能性。此外，QRS波群形态的细微变化表明在短暂的VV间期后存在额外的室内传导延迟，同时左心室轴发生偏移，这支持了传导依赖性的室内延迟（异常传导）而非室性异位搏动。

心内电图分析（图2）显示心室率是心房率的两倍，符合2:1的心室-心房比例，属于设备监测范围内的心室心动过速（VT）。每个QRS波群之前没有心房活动，排除了房性偶发性的可能性。

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图2。设备记录显示在一次VT监测区域内检测到的心动过速事件，心率为每分钟约85次，心室-心房比例为2:1，平均心室率为约170次/分钟，符合监测范围。

此外，两次室性反应都严格依赖于同一个P波，并且具有相同的耦合间期。每个心房激动与随后两次室性反应之间的固定时间关系强烈支持通过房室结的双重顺行传导[4]。因此，高度怀疑为DAVNNT。

患者接受了电生理学（EP）检查，通过程序性心房刺激确认了双房室结生理特性。如图3A所示，心房额外刺激通过双房室结传导，产生两次室性搏动，每次搏动分别由一个短AH间期的His电位和一个长AH间期的His电位引发。患者接受了慢传导路径的导管消融，成功阻断了双重顺行传导图3B所示，随访6个月内未再发生类似事件。

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图3。A. 程序性心房刺激显示“双重传导”现象，即一个P波后跟随两个QRS波群，符合通过快路径（绿色箭头）和慢路径（橙色箭头）的双重顺行房室结传导。B. 慢传导路径消融后，以相同的耦合间期（S1/S2 600/480 ms）进行程序性心房刺激，仅通过快路径产生一次房室结反应（绿色箭头）。

讨论

DAVNNT是一种罕见的PSVT类型，其中单个窦性P波通过房室结传导两次，产生两次室性反应（“双重传导”）。在表面心电图上，这可能表现为2:1的心室-心房比例的偶发性心律，尤其在与宽QRS波群相关的情况下，容易与室性心动过速混淆，可能导致误诊。

在双腔ICD和CRT设备中，分析心室-心房关系是区分室性心动过速和室上性心动过速的关键指标之一，尽管这可能不足以完全区分两者[5]。实际或功能性的心房感知不足（例如由于空白期）可能导致错误地将室性率判断为高于心房率[6]。此外，已知室上性心动过速可能导致左心室功能障碍[7]。患者入院时LVEF约为35%，六个月后提升至45%，且之前的药物治疗方案未发生变化。这可能归因于经导管消融后室上性心动过速的消失。

这种心律失常必须具备双房室结生理特性，即慢传导路径的传导延迟和短的有效不应期，使得快慢传导路径可以同时发生。

具有2:1心室-心房比例的心动过速的鉴别诊断包括房性或交界性偶发性心律、房室结折返性心动过速以及伴有逆行阻滞的交界性异位心律。

电生理学检查发现，包括与周期长度无关的固定耦合间期、每次室性激动前都有His电位以及通过双房室结路径的可重复传导等特征，这些均支持DAVNNT的诊断。

结论

出现具有2:1心室-心房比例的异常偶发性心律时应怀疑通过房室结的双重传导现象。未能识别这一机制可能导致误诊，尤其是在植入ICD的患者中，可能产生临床后果。通过侵入性电生理学检查可以确诊，而慢传导路径的消融是一种有效的治疗手段。

作者贡献声明

安东尼诺·米卡里（Antonino Micari）：负责撰写、审阅和编辑，以及初步构思。朱塞佩·切尔托（Giuseppe Certo）：负责撰写和初步构思。朱塞佩·安多（Giuseppe Andò）：负责验证、监督和构思。安东尼奥·陶尔米纳（Antonio Taormina）：负责可视化、验证、监督和构思。