内镜下经蝶垂体手术中救援瓣与双鼻中隔瓣的功能性鼻窦结局比较：一项随机临床试验

本期推荐：针对内镜经蝶垂体手术后鼻窦功能受损问题，Mansoura大学团队通过随机对照试验比较救援瓣(rescue flap)与双鼻中隔瓣(double nasoseptal flap)技术。研究发现双瓣技术虽延长手术时间(97.33.65 vs 83.17±15.39分钟)，但显著改善SNOT-22评分(11 vs 14分)和嗅觉功能(6.37±1.16 vs 3.77±1.07分)，降低后鼻中隔穿孔率(23.3% vs 73.3%)，为优化手术方案提供I级证据。

垂体手术的微创化发展始终伴随着对鼻腔功能的保护难题。传统内镜经蝶手术虽避免了唇下切口，但后鼻中隔切除和广泛蝶窦开放导致的黏膜损伤，常引发嗅觉障碍、结痂和鼻中隔穿孔等并发症，严重影响患者生活质量。面对这一临床困境，Mansoura大学耳鼻咽喉科的Ahmad Muhammad Al-Arman团队在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》发表了一项开创性研究，通过随机对照试验比较救援瓣与双鼻中隔瓣技术对鼻窦功能的影响。

研究采用严格的随机对照设计，纳入60例垂体大腺瘤(>2cm)患者，由同一手术团队实施标准化操作。关键技术包括：1)救援瓣组采用前水平切口保留血管蒂，必要时转为全瓣；2)双瓣组实施不对称双侧黏膜瓣设计(左侧全瓣+右侧小瓣)，保留双侧黏膜完整性；3)统一采用SNOT-22量表、嗅觉盘片测试和内镜评分系统进行功能评估；4)记录鼻阶段手术时间和并发症。所有患者术后随访6-24个月。

在鼻窦功能结局方面，双瓣组展现出全面优势。SNOT-22评分在术后1个月(21 vs 26分)和3个月(11 vs 14分)均显著优于救援瓣组，证实其能更快恢复鼻腔生活质量。更令人瞩目的是嗅觉功能差异：双瓣组3个月时嗅觉评分达6.37±1.16分，接近基线水平(7.33±0.61分)，而救援瓣组仅恢复至3.77±1.07分。这种差异源于双瓣技术对嗅区黏膜的保护策略——将上切口置于颅底1cm以下，避免损伤嗅裂区特有的轴向血管分布。

解剖结构完整性分析揭示了更深层机制。救援瓣组后鼻中隔穿孔率高达73.3%，而双瓣组仅23.3%，这与Benzer等报道的100%穿孔率形成对照。研究者指出，双瓣技术通过保留对侧黏膜，避免了裸露软骨的缺血性坏死。此外，双瓣组结痂程度显著减轻(中位数0 vs 2级)，鼻腔粘连发生率降低(3.3% vs 16.7%)，证实黏膜连续性对上皮再生至关重要。

手术参数分析显示双瓣组鼻阶段操作时间延长14分钟，主要消耗于双侧瓣膜制备。但研究者强调，这种时间成本被功能获益所抵消——两组在CSF漏(23.3% vs 20%)、术后出血(6.7% vs 10%)等并发症方面无差异。特别值得注意的是，所有患者均保留中鼻甲，这可能是整体并发症率低于文献报道(8.3%鼻出血 vs 文献3-40%)的关键因素。

该研究首次系统论证了双鼻中隔瓣在功能性保护方面的优越性。其创新点在于：1)通过不对称瓣设计实现后鼻中隔切除与黏膜保存的统一；2)建立1cm颅底安全距离的标准化解剖标记；3)证实嗅觉恢复与黏膜血管模式的关联这些发现改写了传统认为"更大切除等于更好暴露"的手术理念，为《内镜颅底手术共识指南》的更新提供了循证依据。

临床转化方面，研究者建议对预期无CSF漏的垂体大腺瘤优先采用双瓣技术，尤其适用于职业依赖嗅觉功能的患者。未来研究可探索三维导航辅助下的个性化瓣膜设计，进一步平衡暴露范围与功能保护。这项研究标志着垂体手术从单纯病灶切除向功能保全的重要转变，为微创神经外科树立了新标杆。