1. 引言
虚弱（Frailty）是一种与年龄相关的生理储备减少状态，患有虚弱的人在面对压力源时更容易出现失代偿，面临更高的住院、跌倒、失去独立能力和死亡风险。全球范围内，虚弱患病率呈上升趋势，这主要是由许多国家和地区的人口老龄化所致。Fried 的虚弱表型（Frailty Phenotype）和累积缺陷虚弱指数（Frailty Index，FI）是研究中评估虚弱最常用的工具。已有研究表明，虚弱患病率在不同地区、性别、社会经济地位和种族群体中存在差异。
种族涵盖了与血统、语言或文化实践相关的共同文化遗产或身份。不同种族群体之间可能由于社会不平等、文化影响和医疗保健获取等因素，出现健康差异，尤其是与虚弱相关的差异。随着人口老龄化和多样化的发展，了解虚弱与种族的交叉关系对于满足不同种族背景老年人的健康需求至关重要。因此，本系统综述旨在比较不同国家不同种族群体的虚弱患病率；评估生活方式和社会人口学因素与虚弱之间的关联是否因种族而异；分析虚弱与不良健康结果之间的关联在不同种族群体中是否存在差异。
2. 方法
本系统综述按照预先制定的方案（PROSPERO CRD42023488120）进行，并根据系统综述的首选报告项目指南进行报告。
- 搜索策略：在四个电子数据库（MEDLINE、Embase、Web of Science 核心合集、CINAHL）中进行全面搜索，使用 “虚弱” 和 “种族” 的医学主题词（MeSH）和关键词，搜索时间从 2000 年（在虚弱表型和虚弱指数模型首次发表之前）至 2023 年 7 月。同时还进行了手动参考文献搜索和纳入文章的引文搜索。
- 研究选择：对所有标题和摘要进行筛选，然后对任何潜在符合条件的文章进行全文筛选。两名 reviewers 独立按照 eligibility criteria 进行各阶段筛选，如有分歧则通过共识解决，必要时请第三位 reviewer 参与。
- 数据提取：使用经过预试验的数据提取模板提取数据，包括文献细节、国家 / 研究环境、人口统计学信息（年龄、性别）、评估的种族群体、虚弱定义、不同种族群体的虚弱患病率、种族与虚弱之间关联的测量指标（包括不确定性测量），以及虚弱与结果之间关联因种族而异的任何细节。
- 质量评估：使用 Joanna Briggs Institute 针对特定研究设计（横断面或队列研究）的批判性评价工具，评估每个纳入研究的方法学质量。对于同时呈现虚弱患病率和纵向结果的研究，分别评估这两方面分析的质量。
- 合成：对研究结果进行叙述性合成。根据不同国家纳入研究的种族群体差异进行分层，在每个国家内总结所纳入的每个种族群体的研究结果。对于多个研究报告相同数据源且使用相同虚弱测量方法的情况，先比较结果的一致性，然后将来自同一数据源的结果作为一个单一发现进行报告。
3. 结果
经过所有搜索和筛选程序，共确定了 82 项符合条件的研究，这些研究报告了来自 61 个队列的数据，涉及 13 个不同国家以及两个多国样本。纳入研究中使用的虚弱测量方法包括虚弱表型（49 项研究）、虚弱指数（22 项研究）、FRAIL 量表（3 项研究）、Edmonton 虚弱指标（1 项研究）、Tilburg 虚弱指标（2 项研究）、FiND（1 项研究）和功能域模型（1 项研究）。
对研究质量评估发现，由于虚弱评估工具的可变性和测量虚弱患病率的不一致性，未进行荟萃分析。在研究虚弱患病率的 82 项研究中，只有 28 项充分考虑了年龄和性别等混杂因素，可能会限制观察到的虚弱与种族之间关系的有效性。而在探索健康相关结果（2 项研究）和虚弱随时间变化（6 项研究）的研究中，大多数保持了较高的方法学标准，但部分存在随访相关的局限性。
- 虚弱患病率
- 北美（美国）：45 项来自美国的研究报告了 24 个独立队列的结果。在调整年龄、性别和其他特征的分析中，发现黑人参与者的虚弱患病率显著高于白人参与者；西班牙裔或墨西哥裔美国参与者的虚弱患病率高于白人参与者；非白人参与者的虚弱患病率在部分研究中高于白人参与者。即使调整了年龄、社会经济地位和虚弱评估方法等因素，黑人与白人之间的虚弱患病率差异仍然存在，且这种差异在较年轻年龄段（75 岁以下）更为明显。同时，虚弱评估方法会影响种族间虚弱患病率的差异，例如使用不同的测量方法或采用种族特异性参考值时，差异可能会消失。
- 拉丁美洲（巴西、波多黎各、哥伦比亚）：9 项来自拉丁美洲国家的研究中，巴西的 7 项研究大多为描述性研究，使用不同的种族分类和虚弱测量方法，部分研究未发现种族群体间虚弱患病率的显著差异，而使用 Edmonton 虚弱指标的研究发现非白人参与者的虚弱患病率较高。波多黎各的一项研究未发现不同种族群体间虚弱患病率的显著差异，哥伦比亚的一项研究则显示白种人、黑种人和原住民群体的虚弱患病率高于混血和穆拉托群体。
- 欧洲（英国和荷兰）：英国的 4 项研究中，部分调整了协变量的研究显示黑人、亚洲人（包括南亚人）的虚弱患病率高于白人，而一项未调整的研究结果则相反。荷兰的 3 项调整分析研究发现土耳其、摩洛哥和苏里南移民的虚弱患病率较高，而一项未调整的小型研究未发现移民与荷兰本土出生者之间的显著差异。对欧洲健康、老龄化和退休调查（SHARE）的分析表明，移民的虚弱患病率高于本国居民，且在北欧国家，来自中低收入国家的移民虚弱指数值更高，但在南欧国家差异不显著。
- 亚洲（中国、马来西亚、尼泊尔、台湾）和以色列：中国的 3 项研究结果不一致，一项调整分析显示少数民族群体的虚弱患病率高于汉族，一项未调整研究显示藏族和维吾尔族的虚弱患病率高于汉族，而另一项使用虚弱指数的研究则显示汉族的虚弱患病率高于非汉族。马来西亚的 4 项研究中，一项调整分析未发现不同种族参与者之间的显著差异，部分未调整分析发现马来族和印度族的虚弱患病率高于华裔。尼泊尔的一项研究表明所有少数民族群体的虚弱患病率高于多数民族群体。台湾的 2 项研究显示少数民族群体的虚弱患病率高于多数民族群体。新加坡的 2 项研究显示马来族和印度族的虚弱患病率高于华裔。以色列的一项研究显示犹太人和阿拉伯基督徒的虚弱患病率高于阿拉伯穆斯林和非阿拉伯基督徒，但未调整潜在混杂因素。一项多国研究显示印度人和马来人的虚弱患病率高于中国人或日本人。
- 澳大拉西亚（新西兰）：新西兰的一项研究表明毛利人和太平洋岛民的虚弱程度高于非这些少数群体的参与者，该分析调整了年龄和性别。
- 虚弱随时间的变化：6 项研究（涉及 5 个独立队列，3 项来自美国，2 项来自英国）评估了种族与虚弱随时间变化的关系，包括虚弱发生率、虚弱进展率和虚弱状态的转变。美国的研究中，一项研究发现墨西哥裔美国人在基线时虚弱患病率较高，但调整后其虚弱发生率低于欧洲裔美国人；另一项研究未发现墨西哥裔和欧洲裔美国人在虚弱恶化方面的显著差异；还有研究发现非洲裔美国人的虚弱发生率较高，而在女性样本中，非洲裔美国女性的虚弱发生率较低。英国的研究表明，亚洲人和黑人与白人相比，在虚弱状态转换上存在差异，且白人在 10 年随访中更可能保持虚弱状态。
- 虚弱与不良健康结果 —— 种族的影响：2 项研究评估了虚弱与不良健康结果之间的关联是否因种族而异。美国的一项研究表明，虚弱与所有种族群体的死亡率相关，但在男性中，非洲裔美国人和拉丁裔美国人的虚弱与死亡率关联的风险比低于白人；新西兰的一项研究发现，虚弱与毛利人、太平洋岛民和非毛利人 / 非太平洋岛民的死亡率均相关，且太平洋岛民的风险比高于毛利人和非毛利人 / 非太平洋岛民。
4. 讨论
本系统综述表明，少数族裔群体的虚弱患病率始终较高，这在多个不同群体和地区都有体现。在美国，黑人和西班牙裔人群的虚弱患病率较高；在英国，黑人和南亚人群的虚弱患病率较高；在荷兰，摩洛哥、土耳其和苏里南人群的虚弱患病率较高；在南美洲国家，非白人种族群体的虚弱患病率较高；在中国，少数民族群体的虚弱患病率较高；在新西兰，毛利人和太平洋岛民的虚弱患病率较高 。
这种差异不能完全由社会因素（如收入和教育）或个人特征（如体重指数）来解释。不同种族群体中虚弱构成要素的相对患病率也有所不同，且有证据表明种族差异对定义虚弱的测量方法较为敏感。总体而言，许多少数族裔群体不仅虚弱患病率较高，而且在虚弱动态变化方面也更不利。
少数族裔群体虚弱患病率高与他们常面临的慢性疾病负担较重、医疗服务获取有限以及社会和结构不平等（如贫困、歧视和较低的社会经济地位）有关 。尽管社会经济剥夺和贫困会导致健康状况不佳，但即使控制了个人层面的社会经济地位指标（如收入和教育），种族间的虚弱差异仍然存在，这表明可能存在其他未被探索的因素，如特定的文化和生物学影响。
同时，虚弱评估工具可能对种族差异较为敏感，不同测量工具可能会影响对少数族裔群体虚弱的识别。由于大多数工具是在白人占多数的人群中进行验证的，目前的研究可能不足以充分理解这些细微差别，因此需要更多针对少数群体的研究，以评估虚弱测量工具在不同种族群体中的文化敏感性和有效性。
此外，少数族裔群体的虚弱往往具有较高的发生率、更早的发病和更快速的进展，这表明虚弱可以作为预防性干预的目标。但干预措施必须具有种族敏感性，能够被目标人群接受，并在早期进行，以预防或减缓虚弱的进展。然而，目前缺乏对少数族裔群体中虚弱认知和体验的研究，未来研究应注重与少数族裔社区的有意义参与，根据其文化背景和需求制定干预措施，以预防虚弱，改善健康结果，减少种族间在虚弱和其他健康结果方面的差异。
本综述的优势在于采用了稳健的搜索策略、重复筛选和提取数据以及手动搜索额外数据源。但也存在局限性，如因资源有限未纳入非英文研究，可能引入语言偏倚；未纳入灰色文献可能导致发表偏倚；纳入研究大多来自高收入国家，可能无法完全反映全球种族间的虚弱差异；研究为观察性研究，无法确定种族与虚弱之间的因果关系，且存在混杂和选择偏倚；纳入研究在虚弱定义、分类、评估方法和建模虚弱随时间变化的方法等方面存在很大异质性，限制了估计的可比性，无法进行荟萃分析。
综上所述，全球范围内，少数族裔群体中虚弱的比例过高，这可能反映但不能完全由社会不平等和结构劣势来解释。种族间在虚弱发生率和患病率方面的不平等强调了预防方法以及干预措施的重要性。这需要有针对性的数据收集，以了解少数群体中虚弱的测量和本质；与不同种族群体合作开发具有文化敏感性的预防或管理虚弱的干预措施；以及制定政策干预措施，解决导致不同种族群体健康差异的结构性不平等问题。
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