癌痛是晚期癌症患者最普遍、最痛苦的症状之一。阿片类镇痛药是治疗中重度癌痛的基石，但在全球对阿片类药物滥用和“阿片危机”日益担忧的背景下，近年来处方实践变得更加谨慎。这导致某些患者群体，如老年人、特定癌症类型患者或安宁疗护（Palliative Care, PC）服务可及性有限的患者，可能存在阿片类药物使用不足的问题。尤其是在亚洲癌症人群中，关于生命末期阿片类药物处方模式及其与PC服务关联性的高质量证据仍然有限。理解这种差异对于识别未满足的疼痛管理需求、指导PC及时融入常规肿瘤治疗至关重要，最终有助于优化医疗资源配置，并确保患者获得更有尊严的生命末期体验。
为了回答这些问题，由韩国首尔国立大学医院等机构的研究人员在《Supportive Care in Cancer》杂志上发表了一项大型回顾性队列研究，旨在描绘亚洲晚期癌症患者生命末期的阿片类药物处方模式，并探究接受PC咨询与未接受PC咨询患者之间的差异。
研究团队采用了几个关键技术方法来开展这项研究。首先，他们利用了一个定制化数据库，该数据库整合了韩国一家三级教学医院的电子病历与韩国国民健康保险公团（NHIS）的理赔数据，从而实现了对患者在所有医疗环境（包括研究机构和其他医院）中处方记录的全国范围追踪。研究人群包括2018年至2023年间去世的五种主要晚期癌症（肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、胰腺胆道癌）成年患者。核心方法是将接受过至少一次正式PC咨询的患者（PC组）与未接受咨询的患者（非PC组）进行1:1的倾向评分匹配，以平衡两组在年龄、性别、癌症类型、合并症、收入等基线特征上的差异，从而更可靠地比较PC咨询本身对处方模式的影响。评估的主要结局是患者在生命最后30天内是否获得了阿片类药物处方，次要分析包括最后14天、7天，以及三个特定时间间隔（T1：死亡前30-15天，T2：14-8天，T3：7-0天）的处方情况，并区分了强效阿片类药物（如吗啡、芬太尼、羟考酮）和弱效阿片类药物（如曲马多、可待因）。
结果部分的研究发现如下：
选择的研究队列和倾向评分匹配
从18,048名符合条件的患者中，经过匹配，最终PC组和非PC组各纳入3,742名患者，所有基线特征实现了良好平衡。
基线特征匹配前后
匹配后，两组在年龄、性别、癌症类型、合并症指数、化疗使用等方面均无显著差异，确保了后续比较的可靠性。
PC咨询与特定时间阿片类药物使用的关联
在匹配队列中，生命最后30天内，PC组患者的阿片类药物处方率显著高于非PC组（75.8% vs. 68.1%）。这种差异在最后14天前同样存在，但在最后7天前不再具有统计学显著性。对三个时间间隔（T1, T2, T3）的分析显示，PC组的处方优势在较早的T1和T2间隔最明显，而在临近死亡的T3间隔，差异缩小且不显著。
阿片类药物强度与具体药物在两组间的差异
1 在整个观察期内，强效阿片类药物的使用率在PC组始终高于非PC组，而弱效阿片类药物的使用在两组的差异很小。在最后30天内，PC组有72.7%的患者使用了强效阿片类药物，而非PC组为62.4%。在具体药物上，吗啡、羟考酮、芬太尼和曲马多在PC组的使用率均显著更高。相比之下，可待因、他喷他多和丁丙诺啡在非PC组更常见。
亚组分析中PC咨询与阿片类药物使用的关联性变化（全队列分析）
亚组分析显示，PC咨询与更高的阿片类药物处方率之间的关联存在于所有年龄组，并且在老年患者（≥75岁）中效应值最大。这种关联在男性和女性患者中均存在。在癌症类型方面，该关联在肺癌、胃癌、结直肠癌和胰腺胆道癌患者中显著，但在肝癌患者中，仅对强效阿片类药物的关联显著，对任何阿片类药物和弱效阿片类药物的关联则不显著。
阿片类药物类型和相对于死亡时间的关联：全队列的校正分析
进一步的时间分层亚组分析表明，对于强效阿片类药物，其在较早时间间隔（T1）的优势在所有亚组中都更为突出。而对于弱效阿片类药物，仅在女性患者中观察到随时间变化的显著模式。在生命最后一周（T3），强效阿片类药物的处方模式在某些亚组（如老年患者、肺癌和结肠癌患者）中仍有显著差异，而弱效阿片类药物在此间隔则无显著的亚组差异。
研究结论和讨论部分的意义可以归纳如下：
这项研究表明，在韩国晚期癌症患者中，接受PC咨询与生命最后一个月内更高的阿片类药物处方率，特别是强效阿片类药物的处方率相关。这种模式在不同亚组和时间间隔中均有体现，但在生命最后几天的差异有所减小。这提示PC的介入可能影响了整个生命末期的阿片类药物使用模式。
研究者讨论认为，在临近死亡时处方差异的缩小，可能与疾病晚期药物调整机会有限、患者向其他护理机构（如外部安宁疗护机构）转诊、以及患者功能状态下降导致口服给药困难等因素有关，这反映了临近死亡时常见的临床轨迹，而不仅仅是PC参与度的差异。
研究的关键发现是PC组强效阿片类药物使用率的持续偏高，这与PC可能支持在临床需要时及时升级镇痛强度的观点一致。相比之下，弱效阿片类药物使用的微小差异，可能与其在晚期癌症中的疗效“天花板效应”和副作用顾虑有关。这表明处方模式的差异可能更多地与临床适宜性有关，而非单纯的镇痛药使用总量增加。
亚组分析揭示了重要的群体差异。在老年患者中观察到的更强关联，与先前关于老年患者疼痛治疗不足的报告一致，可能反映了PC在提供决策支持、症状评估和沟通方面的强化作用。而在肝癌患者中关联较弱或不显著，则可能源于肝癌疼痛的性质（常为内脏痛）、对肝性脑病和药物代谢受损的担忧，凸显了该群体疼痛管理的复杂性。
总之，该研究结果表明，PC咨询所关联的处方模式更符合既定的癌痛管理方法。考虑到生命末期中重度疼痛的高发，非PC组较低的阿片类药物使用率可能反映了潜在的疼痛评估和需求未得到满足，而非症状负担更低。这提示，及时的PC介入可能有助于减少生命末期的潜在治疗不足，支持更适当的疼痛控制。扩大PC的可及性并加强癌痛管理教育，可能有助于促进更一致和恰当的处方实践。尽管存在无法推断因果、缺乏疼痛严重程度基线数据等观察性研究的局限性，但这项基于大规模、全国性关联数据的研究，为亚洲背景下优化晚期癌症生命末期症状管理提供了重要的实证依据。
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