Juju Zhou|Jiarong Li|Xiaoqian Zhu|Liwei Hong|Weihan Chen|Junjuan Tan|Hong Guo|Kai Chen
引言
直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一。在新诊断的患者中，局部晚期直肠癌（LARC）占相当大的比例，约占所有结直肠癌病例的三分之一。由于解剖位置复杂且复发风险高，LARC的治疗极具挑战性。过去几十年里，LARC的治疗范式发生了重大变化。全直肠系膜切除术（TME）作为手术的金标准，有效降低了局部复发率（Heald等人，1982年）。但单独手术的复发风险仍然很高。为了进一步提高预后，新辅助化放疗（nCRT）结合TME已成为标准治疗方法，显著提升了局部控制率。然而，传统nCRT在改善长期生存率和控制转移方面效果有限，且治疗相关的毒性会显著影响患者的生活质量。为了解决这些问题，新辅助全治疗（TNT）——即在手术前或手术后进行全身化疗——应运而生。该方法旨在更早地消除微转移，提高病理完全缓解率（pCR），并为器官保留创造条件，从而成为高风险LARC治疗的新标准（Audisio等人，2025年）。因此，从传统的nCRT加TME模式向TNT模式的转变标志着进入一个以患者为中心、个体化精准治疗的新时代（Airoldi等人，2025年）。这一转变的核心驱动力是对远处转移控制的迫切需求以及对器官保留可能性的积极探索。
同时，免疫检查点抑制剂（ICIs）在错配修复缺陷型（dMMR）LARC中取得了前所未有的成功，实现了“免疫清除”现象，使部分患者免于接受化放疗和手术（Cercek等人，2025年）。对于大多数错配修复正常型（pMMR）LARC，免疫治疗与放疗和化疗的联合应用也显示出巨大潜力。随着疗效的提高，“观察等待”（W&W）等器官保留策略越来越受欢迎，对疗效评估的准确性要求也更高（Gani等人，2025年）。关于人工智能（AI）、循环肿瘤DNA（ctDNA）和多组学等新兴技术的研究揭示了治疗反应的异质性。LARC治疗范式的演变，从单纯手术到多模式新辅助治疗和以患者为中心的器官保留，如图1所示。这篇综述旨在全面总结近年来LARC新辅助治疗的进展，重点关注TNT模式的优化、免疫治疗的突破、以患者为中心的器官保留策略、疗效预测的探索以及新时代下的手术考量，为临床实践和未来研究提供参考。
节选内容
TNT的临床益处与争议
尽管传统nCRT有效提高了局部控制率，但在抑制远处转移和改善总体生存率（OS）方面效果不明显，这成为其主要局限性。作为LARC治疗的重要创新，TNT模式通过在手术前整合放疗和化疗来根除微转移并提高肿瘤降级率，从而改善患者的长期生存率。
新辅助治疗中免疫治疗的突破性进展
近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）的引入为LARC的新辅助治疗带来了革命性变化。根据错配修复状态的分子分类，LARC对免疫治疗的反应存在显著异质性，这推动了该领域向精准化和个体化治疗的发展。
以患者为中心的治疗策略：器官保留和生活质量的改善
随着新辅助治疗方式的不断优化，特别是TNT和免疫治疗的应用，越来越多的LARC患者实现了病理完全缓解（cCR）。LARC的治疗范式正从根治性切除转向以患者为中心的器官保留策略。其中，“观察等待”（W&W）策略作为非手术治疗（NOM）的核心，已成为实现cCR的重要选择。
传统放射学评估的临床价值与局限性
准确预测和评估LARC对新辅助治疗的反应对于实现个体化治疗、指导器官保留策略以及改善患者预后至关重要。目前，研究正从传统的临床影像学评估转向结合人工智能（AI）、液体活检和多维生物标志物的综合预测模型，以更早、更准确地识别响应者和非响应者。
放射学
侧淋巴结清扫（LLND）的指征
在新辅助治疗广泛应用背景下，外科手术的作用和策略也在不断演变。LLND的指征是一个持续存在争议的话题，东西方实践之间存在显著差异。多项研究表明，新辅助治疗可以有效降低侧淋巴结（LLN）的转移程度；对于治疗后影像学检查阴性但在基线时阳性的LLN，可以安全地进行
结论与展望
近年来，LARC的新辅助治疗取得了革命性进展，治疗范式从“一刀切”的标准化流程转变为基于风险分层和个体化需求的精准医疗。新型TNT模式的建立显著提高了病理完全缓解率（pCR），有效控制了远处微转移，并通过优化放疗的顺序、剂量和技术改善了患者的无病生存期（DFS）。
批判性观点
本文综述了LARC新辅助治疗策略的最新研究进展。在LARC管理从标准化根治模型向以患者为中心、基于风险分层的精准治疗模型转变的背景下，结合多项里程碑式研究的发表和该领域治疗格局的深刻重塑，本文系统地总结和讨论了当前新辅助治疗方案的核心框架。
