综述：反式肩关节置换术与切开复位内固定术治疗复杂肩部骨折后肩关节旋转功能改善的对比分析：一项系统评价与荟萃分析

目的：比较年龄≥65岁的复杂肱骨近端骨折（PHF）患者接受切开复位内固定术（ORIF）与反式肩关节置换术（RSA）治疗后的临床及功能结局。方法：本研究依据PRISMA指南进行系统评价与荟萃分析。研究人员在PubMed、Web of Science、ScienceDirect、EBSCO及Cochrane Library数据库中检索了相关英文文献，无发表日期限制，纳入的研究类型为随机对照试验（RCTs）和队列研究。纳入的研究需比较老年PHF患者接受RSA与ORIF治疗的效果，并报告了功能、影像学或并发症结局。合并数据采用随机效应模型进行分析。结果：共纳入22项研究，涉及超过34,000名患者。RSA治疗与更大的前屈角度相关，并在改善外展方面显示出一定趋势，而内旋功能则倾向于ORIF，但差异未达到统计学意义。两组间的外旋功能无显著差异。功能评分（Constant-Murley评分、牛津肩关节评分）相似，两组的并发症发生率和再手术率亦无显著差异。结论：与ORIF相比，RSA在改善前屈功能方面仅提供微弱优势，但并未一致性提升总体功能评分或降低并发症发生率。对于骨质量差或存在肩袖病变的老年患者，可能优先选择RSA；而对于关节保留可行的患者，ORIF仍是合适的选择。亟需开展结局报告标准化的高质量RCT以明确最佳手术策略。

肱骨近端骨折（PHFs）是老年人群中最常见的骨质疏松性损伤之一，在65岁以上个体中，其发病率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折。随着全球人口结构趋于老龄化，PHFs的发病率在未来数十年预计将显著增加，这不仅挑战患者的功能独立性，也给全球医疗系统带来压力。这类骨折通常较为复杂，尤其在老年患者中，常伴随骨质量下降、合并症增多及生理储备功能减退，使得手术决策尤为棘手。

对于移位或不稳定的PHFs，手术治疗常被推荐，两种广泛采用的术式是切开复位内固定术（ORIF）和反式肩关节置换术（RSA）。ORIF传统上是恢复解剖对位和保留自体关节的主要方法。然而，其成功高度依赖于骨质量和肩袖完整性——这两者在老年群体中常已受损。相比之下，RSA已成为一种可靠的替代方案，通过允许肩关节功能在不依赖肩袖的情况下得以恢复，提供了生物力学优势，尤其适用于复杂或粉碎性骨折模式。

近期，越来越多的证据比较了RSA和ORIF在老年复杂PHFs患者中的疗效。一些研究表明，RSA在术后疼痛缓解、肩关节活动度及早期功能恢复方面可能具有优势。但另一些观点认为，ORIF仍是一个可行的选择，特别是在大结节能够愈合且关节保留可行的情况下。患者报告结局，如上肢肩肘手功能障碍评分（DASH）和生活质量指标，已成为从以患者为中心的角度评估干预措施真正成功与否的关键。

尽管比较研究数量不断增加，但现有证据仍较零散，且在研究设计、患者人群、随访时间和结局指标方面存在显著异质性。当前亟需一项全面的综合研究，以评估临床和功能结局（如结节愈合、并发症发生率和再手术频率），以及经济影响和患者报告的生活质量指标。

因此，本研究旨在通过系统评价与荟萃分析，严格比较≥65岁复杂PHFs患者中RSA与ORIF的疗效。通过分析随机对照试验（RCTs）和高质量观察性研究的数据，本研究力图为临床决策提供信息，以优化这一数量庞大且日益增长的脆弱患者群体的治疗结果。

方法论：本系统评价与荟萃分析严格遵循Cochrane手册的方法学指导进行，并依据PRISMA报告规则撰写。研究方案已在PROSPERO（CRD42024533110）前瞻性注册。

文献检索策略：研究人员在PubMed、Web of Science、ScienceDirect、EBSCO和Cochrane Library五个数据库中进行了全面的在线文献检索。研究仅限于英文文献，并根据各数据库特点定制检索策略。使用以下关键词（在PubMed中转换为Mesh词）以识别相关研究：“肩部骨折”、“反式肩关节置换术”、“结局”、“结节愈合”、“肩关节旋转”、“队列研究或随机对照试验”。关键词通过布尔运算符“OR”和“AND”进行组合。检索结果包括英文文章、全文出版物、可免费获取的文章和人体试验。检索策略采用了医学主题词组合，例如（肩部骨折）AND（反式肩关节置换术）AND（结局）AND（结节愈合）AND（肩关节旋转）AND（队列研究或随机对照试验）。通过此方法，研究人员筛选出所有与RSA和ORIF相关的研究。

纳入与排除标准：本综述纳入了报告了接受RSA（全肩关节置换术或半肩关节置换术）患者数量的临床研究。研究还必须报告RSA治疗复杂肩部骨折的长期结局，衡量成功指标，包括肩关节旋转、结节愈合、疼痛减轻和生活质量提高。仅纳入以英文发表的全文文章，无出版日期限制。研究设计限定为RCTs、前瞻性队列研究和回顾性队列试验。排除标准如下：(a)非英文出版物；(b)根据研究设计、样本量、数据收集分析等相关因素评估为高偏倚风险或低质量的研究；(c)重复研究；(d)使用Cochrane偏倚风险工具（针对RCTs）和ROBINS-I工具（针对非随机比较研究）评估为存在严重偏倚风险的研究。

研究选择：通过数据库检索确定的所有记录均根据预设的纳入和排除标准进行筛选。去除重复文献后，审查了标题和摘要，随后对可能符合条件的文献进行了全文评估。选择过程总结于图1，该图展示了PRISMA 2020流程图，详细说明了在系统评价中鉴定、筛选、排除和最终纳入的研究数量。在评估了81篇全文文献的合格性后，最终纳入22篇文献，排除了59篇，原因包括：无法获取全文（n=5）、系统评价或荟萃分析（n=8）、非目标人群（n=21）以及缺少与本综述目标相关的重要结局数据（n=25），具体细节见PRISMA流程图（图1）。

结果：
分析方法：荟萃分析使用R版本5.4软件进行。对于连续结局，根据研究间异质性选择固定效应或随机效应模型，计算标准化均数差（SMDs）或加权均数差（WMDs）及95%置信区间（CIs）。对于二分类结局，使用随机效应模型计算相对风险（RRs）及95% CIs。研究间的统计异质性采用I²统计量和Cochran’s Q检验评估。在数据充足的情况下，进行了预设的亚组分析以探索潜在的异质性来源。亚组分析按研究设计（随机对照试验 vs. 队列研究）和随访时长（短期：≤12个月 vs. 长期：>12个月，定义依据纳入研究的中位数或报告的随访类别）进行。仅当每个亚组内至少有三项研究时才进行亚组分析，以确保比较有意义。亚组间差异通过交互作用检验进行评估。采用逐一剔除法进行敏感性分析，以评估合并估计值的稳健性。在此方法中，依次剔除每项研究并重新进行荟萃分析，以确定任何单一研究是否对总体效应量或异质性产生过大影响。顺序剔除后合并估计值的稳定性被视为结果稳健性的指标。

偏倚风险评估：对于至少包含十项研究的结局进行了发表偏倚评估。漏斗图通过目测检查不对称性。

偏倚风险：基于纽卡斯尔-渥太华质量评估量表（NOS），纳入研究的偏倚风险各异，部分研究设计良好，而另一些则存在一些弱点。大多数研究在暴露队列代表性、暴露确定和随访充分性方面得分较高，以确保良好的患者数据收集和监测。然而，一个常见的限制是缺乏盲法结局评估，这损害了结局测量的独立性，并可能给结果引入偏倚。单中心研究设计也限制了一些研究的外部有效性。尽管队列的可比性通常调整良好，但少数研究未能充分控制所有相关混杂因素，如合并症或基线功能状态。尽管存在这些限制，大多数试验报告了足够的随访时间，大部分进行了至少1-3年的随访，以确保对功能恢复和并发症等因素进行适当评估（补充图1）。两项RCTs使用Cochrane偏倚风险二型工具进行评估，均被归类为低偏倚风险，如补充图2所示。

纳入研究特征：本次荟萃分析共纳入22项研究，包含34,904名患者；其中17,037名患者接受RSA治疗，6,893名患者接受ORIF治疗。纳入研究在美国、中国、德国、意大利、挪威、巴西和瑞士等多个国家开展，采用了多种研究设计，包括回顾性队列研究、RCTs和前瞻性队列研究。随访时间从30天到10年不等，大多数研究的平均随访时间为1-3年。参与者的年龄范围具有异质性，通常在63至77岁之间，部分研究的标准差显示年龄范围较广。骨折主要采用Neer分型系统进行分型，尽管部分研究使用了其他系统，包括AO、OTA和自定义分型系统（表1）。

活动度：
前屈：在整体随机效应模型中，与ORIF相比，RSA与数值上更大的前屈角度相关（MD 12.17°；95% CI -0.56至24.89；p = 0.06），尽管差异未达到统计学显著性。异质性较高（I² = 92.5%，p < 0.001）。按研究设计分层，队列研究显示了相似的效应方向，倾向于RSA（MD 12.04°；95% CI -2.07至26.16；p = 0.09），但无统计学显著性。唯一的RCT点估计值倾向于RSA。重要的是，研究设计亚组间无显著交互作用（亚组差异p > 0.99）。在长期随访亚组中，RSA显示出前屈功能的非显著性改善（MD 10.36°；95% CI -6.26至26.99；p = 0.22；I² = 94.4%）。类似地，在短期亚组中，合并估计值也倾向于RSA（MD 15.99°；95% CI -4.78至36.77；p = 0.13；I² = 69%）。亚组间观察到的差异无统计学显著性（交互作用p = 0.68）。逐一剔除分析显示合并估计值相对稳定。依次剔除单个研究后，效应量范围为MD 9.00°至15.10°。在剔除某些特定研究（如Checchia 1998, Jaekel 2025, Yahuaca 2019, Klug 2020）后，统计学显著性出现。漏斗图目测显示明显不对称，提示可能存在小样本研究效应。鉴于研究数量有限，解读应谨慎；然而，这种离散模式可能部分解释了观察到的异质性。

内旋：比较RSA与ORIF的内旋功能显示，WMD为-34.03° [95% CI (-75.11°, 7.05°)]，倾向于ORIF，表明接受ORIF治疗的患者内旋功能结局更好。分析纳入了136名接受RSA治疗的患者和130名接受ORIF治疗的患者，异质性较高（Tau² = 614.9476, chi² = 55.00, df = 3, P < 0.0001, I² = 94.5%），但总体效应不显著（t³ = -2.64, P = 0.0779）。

外旋：关于外旋功能，RSA与ORIF之间的差异显示WMD为0.38° [95% CI (-13.45°, 14.21°)]，表明两种治疗间无显著差异。分析纳入了181名接受RSA治疗的患者和176名接受ORIF治疗的患者，异质性较高（Tau² = 160.0326, chi² = 319.46, df = 5, P < 0.0001, I² = 98.4%），但总体效应不显著（t = 0.07, P = 0.9462）。

外展：在手臂外展方面，与ORIF相比，RSA显示的WMD为11.02° [95% CI (-20.84°, 42.89°)]，表明RSA略有优势，尽管结果不显著。分析纳入了148名接受RSA治疗的患者和144名接受ORIF治疗的患者，中度异质性（Tau² = 322.5726, chi² = 32.24, df = 3, P < 0.0001, I² = 90.7%），但总体效应不显著（t = 1.10, P = 0.3513）。

功能评分：
Constant-Murley评分：比较RSA组和ORIF组的Constant-Murley评分显示WMD为2.77 [95% CI (-9.41, 14.95)]，表明两种治疗间无显著差异。分析纳入了131名接受RSA治疗的患者和153名接受ORIF治疗的患者，中度异质性（Tau² = 67.6465, chi² = 14.71, df = 4, P = 0.0053, I² = 72.8%），但总体效应不显著（t = 0.63, P = 0.5622）。

牛津肩关节评分（OSS）：比较RSA组和ORIF组的OSS显示WMD为8.79 [95% CI (-41.85, 59.42)]，表明两种治疗间无显著差异。分析纳入了119名接受RSA治疗的患者和113名接受ORIF治疗的患者，异质性极高（Tau² = 412.4321, chi² = 294.83, df = 2, P < 0.0001, I² = 99.3%），但总体效应不显著（t = 0.75, P = 0.5330）。

上肢肩肘手功能障碍（DASH）评分：RSA组和ORIF组之间的DASH评分略有差异，显示WMD为2.36 [95% CI (-6.24, 10.97)]，表明两种治疗间无显著差异。分析纳入了199名接受RSA治疗的患者和213名接受ORIF治疗的患者，异质性高（Tau² = 60.8748, chi² = 209.11, df = 5, P < 0.0001, I² = 97.6%），但总体效应不显著（t = 0.71, P = 0.5115）。

并发症：
畸形愈合：比较RSA组和ORIF组的畸形愈合风险显示，相对风险（RR）为0.66 [95% CI (0.26, 1.64)]，表明两组畸形愈合风险无显著差异。分析纳入了17,037名接受RSA治疗的患者和6,893名接受ORIF治疗的患者，中度异质性（Tau² = 1.6269, chi² = 41.32, df = 12, P < 0.0001, I² = 71.0%），但总体效应不显著（t₁₂ = -1.00, P = 0.3373）。

再手术：比较RSA与ORIF的再手术风险显示，RR为0.48 [95% CI (0.14, 1.66)]，表明两种治疗间的再手术风险无显著差异。分析纳入了2,272名接受RSA治疗的患者和10,337名接受ORIF治疗的患者，异质性高（Tau² = 1.0411, chi² = 23.71, df = 6, P = 0.0006, I² = 74.7%），但总体效应不显著（t₆ = -1.45, P = 0.1982）。

讨论：
复杂的肱骨近端骨折，尤其在老年患者中，带来了显著的治疗挑战，因为骨质量、肩袖完整性和合并症使手术决策复杂化。在本次荟萃分析中，研究人员综合了22项研究、超过34,000名患者的数据，对RSA和ORIF进行了全面比较。研究结果为理解影响这些复杂损伤治疗选择的肩关节活动度、并发症和临床结局方面的细微差异提供了关键见解。

活动度结局：恢复肩关节活动度是肱骨近端骨折手术干预后最重要的功能目标之一。肩关节在多个平面上运动的能力，包括前屈、外展、内旋和外旋，对于执行穿衣、梳洗、进食以及抬手过顶或伸向背后等日常任务至关重要。分析显示，与ORIF相比，RSA在前屈方面带来了更多的数值改善。这一发现与既往文献一致，表明RSA允许更好的三角肌驱动抬升，以补偿缺陷或不可修复的肩袖肌肉。RSA带来的前屈能力增强在经常出现肩袖病变或骨质量差、可能损害ORIF固定效果的老年患者中尤其有利。RSA在改善外展方面也显示出非显著性的趋势（WMD = 11.02°, P = 0.3513）。虽然该差异未达到统计学显著性，但效应方向支持RSA在通过假体旋转中心提供盂肱关节稳定性方面的生物力学优势，允许三角肌更有效地作为主要抬升肌发挥作用。然而，康复方案的差异和结节愈合情况可能影响外展结局。相比之下，接受ORIF治疗的患者在内旋方面数值上更优（WMD = -34.03°），但结果未达到统计学显著性（P = 0.0779）。内旋通常由肩胛下肌和三角肌前束功能驱动，在RSA中，尤其是在结节愈合不充分时，这两者都可能受损或发生生物力学改变。此外，RSA的假体几何形状可能限制了内旋可用的机械弧度，这是在与患者沟通时应考虑的因素。

两组间的外旋功能未观察到显著差异（WMD = 0.38°, P = 0.9462）。这一发现反映了后方肩袖完整性与假体设计之间复杂的相互作用。在RSA中，外旋通常难以恢复，特别是对于术前存在冈下肌和小圆肌萎缩的患者。尽管如此，接受ORIF治疗的患者的外旋也可能因残余僵硬、骨不连或内固定物撞击而受限。

功能评分与肩关节旋转：研究结果表明，RSA在某些肩关节活动度参数（如前屈和外展）上提供了略优的结果，尽管这些差异并非具有一致性。值得注意的是，在内旋方面，ORIF显示出改善结局的趋势；然而，这并不显著。报告详细旋转结局，特别是内旋和外旋的研究数量有限，凸显了当前证据中的一个重要空白。Brorson等人和Sebastia-Forcada等人也观察到类似的结论，他们发现尽管RSA通常改善前屈和外展，但由于肩关节生物力学的改变，旋转运动的增加幅度较小且不可预测。

关于Constant-Murley和牛津肩关节评分等功能评分，本荟萃分析发现RSA和ORIF之间无显著差异。这与Heo等人和Suroto等人先前的系统评价结果一致，他们发现RSA后这些总体评分仅有轻微或不显著的改善。这些发现凸显了未来需要高质量的试验，根据特定功能领域（包括旋转活动度的有效测量）对结局进行分层，以促进准确的手术决策。

并发症：并发症情况仍然是老年骨质疏松骨患者手术规划的关键因素。合并结果显示，RSA和ORIF在畸形愈合风险[RR: 0.66, 95% CI (0.26–1.64)]或再手术风险[RR: 0.48, 95% CI (0.14–1.66)]方面均未显示出显著差异。这些发现与Klug等人和Zumstein等人进行的荟萃分析一致，他们同样注意到RSA可能比ORIF降低翻修手术风险，尽管这种结论是由于宽置信区间和显著的异质性。此外，似乎可以合理地假设，RSA的生物力学设计可以降低固定失败的概率，而这正是ORIF在骨质疏松骨病例中的一个典型特征。然而，诸如结节骨不连或吸收等并发症可能会出现并阻碍功能恢复。ORIF的再手术率通常是内固定失败、螺钉切出或继发塌陷的结果，所有这些在患有骨质疏松骨的老年患者中更为常见。即使考虑到这些因素，本荟萃分析的估计值显示，RSA在降低再手术率方面并无显著优势。这一结果突显了尽管RSA通常被首选用于骨质量较低的老年个体，但仍存在与假体位置不当、不稳定性和感染相关的并发症，这些都非常重要，应在手术规划时予以充分考虑。

结论：总之，RSA在改善复杂肱骨近端骨折患者的前屈功能方面，与ORIF相比显示出轻微优势。然而，在内旋或外旋、功能评分或并发症发生率方面未观察到显著差异。鉴于纳入研究的异质性和方法学变异性，未来需要开展结局报告标准化的前瞻性多中心RCT，以进一步明确最佳手术策略。当前研究结果支持RSA作为一种可靠的手术选择，特别是对于老年或低需求患者；而对于年轻患者，尝试保留自体关节力学时，ORIF仍是一个可行的选择。