社区卫生信息系统数字化对孕产妇与儿童卫生服务提供及利用的影响：基于倾向评分匹配的分析

摘要：引言 2018年，埃塞俄比亚政府将社区卫生信息系统数字化，形成电子化社区卫生信息系统（eCHIS），以提升健康扩展项目（HEP）服务提供能力。然而，eCHIS对健康结局的影响仍不明确。因此，本研究考察了eCHIS对孕产妇和儿童卫生服务利用的影响。

方法 研究采用仅末次测量的非等价组家庭调查设计，于2024年7月至8月在实施和未实施eCHIS的农村社区收集数据。研究采用分层多阶段抽样技术招募受访者。纳入本研究的样本包括1,728名育龄妇女（eCHIS地区271名，非eCHIS地区1,457名）、1,118名有0–11个月儿童的妇女（eCHIS地区188名，非eCHIS地区930名）以及569名有12–23个月儿童的妇女（eCHIS地区301名，非eCHIS地区268名）。研究基于妇女年龄、宗教、产次、受教育程度、家庭财富、至卫生机构距离及自主性等变量，采用倾向评分（propensity score）对干预社区与对照社区进行匹配。随后在校正协变量后，采用修正Poisson回归（modified Poisson regression）分析估计孕产妇与儿童健康结局的校正患病率比（PR）。

结果 现代避孕方法使用率在干预地区为66%，在对照地区为56%。机构分娩率在干预地区为95%，在对照地区为79%。在干预地区，94%的儿童接种了第一剂五联疫苗（Pentavalent vaccine），而对照地区为83%；第三剂接种率分别为85%和68%。校正后分析显示，与对照地区相比，eCHIS干预地区的避孕使用率显著增加13.0个百分点（PR：1.25；p值<0.01），机构分娩率显著增加8.9个百分点（PR：1.18；p值<0.01）。类似地，eCHIS对五联疫苗第1剂、五联疫苗第3剂和全程免疫覆盖的平均处理效应分别显示出10.3个百分点（PR：1.13；p值<0.01）、13.6个百分点（PR：1.26；p值<0.01）和14.6个百分点（PR：1.36；p值<0.01）的显著提升。

结论 本研究强调了eCHIS在改善埃塞俄比亚孕产妇与儿童健康结局方面的变革性潜力。对数字卫生系统持续投入，有助于将有效卫生保健服务扩展至农村和卫生资源不足社区。

本文发表于《PLOS One》，聚焦埃塞俄比亚社区卫生信息系统数字化对孕产妇、新生儿及儿童健康（RMNCH）服务利用的影响。研究背景在于，埃塞俄比亚自2003年实施健康扩展项目（HEP）以来，通过卫生扩展工作者（HEWs）在社区层面提供基本卫生服务，显著改善了农村地区卫生服务可及性，并促进了孕产妇和儿童死亡率下降。然而，HEP在扩展过程中仍面临基础设施不足、物资与人力短缺、以及项目管理和监测所需高质量数据缺乏等关键障碍。为解决纸质社区卫生信息系统（CHIS）在数据质量、追踪能力和决策支持方面的局限，卫生部于2018年启动电子化社区卫生信息系统（eCHIS）。该系统将18项HEP服务包纳入数字平台，覆盖免疫、孕产妇与儿童保健、疾病管理等内容，并通过家庭档案、预约、转诊、失访追踪和工作辅助工具等模块提升服务组织与执行效率。尽管既往研究提示eCHIS有助于提高数据准确性、服务监测能力和数据利用水平，但其对具体健康结局的影响证据仍然不足，因此开展本研究具有明确的政策和实践价值。

研究人员利用2024年7月至8月开展的家庭基线调查数据，比较实施eCHIS与未实施eCHIS地区在生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康服务利用上的差异，重点评估现代避孕、机构分娩和儿童免疫等指标。研究结果表明，eCHIS实施地区在多项核心服务利用指标上明显优于未实施地区，提示社区卫生信息系统数字化不仅改善了数据管理流程，还可能将系统层面的改进转化为人群层面的健康服务覆盖提升。研究最终得出结论：eCHIS在提升埃塞俄比亚农村地区孕产妇和儿童健康服务可及性与利用率方面具有显著潜力，持续投资数字卫生体系，有助于在农村和卫生服务薄弱地区扩大有效卫生保健实践。这一发现对于完善埃塞俄比亚基层卫生保健模式，以及为其他低资源环境提供可借鉴的数字化转型路径，具有重要意义。

在技术方法上，研究采用仅末次测量的非等价组设计，并嵌套于“Strengthening Service Delivery in Ethiopia（SSD）”项目基线家庭调查中。样本来自埃塞俄比亚7个地区的农耕型woreda，最终纳入90个kebele，其中47个为eCHIS地区、43个为非eCHIS地区。研究应用分层多阶段抽样和两阶段分层整群抽样获取样本；以kebele为匹配单位，依据年龄、宗教、产次、教育、家庭财富、与卫生机构距离及妇女自主性等变量构建倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）；随后使用带对数链接函数和稳健方差的修正Poisson回归模型，估计校正患病率比（PR）及95%置信区间（CI）。

研究结果部分可概括如下。

背景特征（Background characteristics of respondents）
研究对象平均年龄为28.6岁，标准差（SD）为5.8，约四分之三处于20–34岁年龄段。超过三分之一受访者为文盲、穆斯林，且居住地距离最近卫生机构步行时间在30分钟以内。除产次外，干预组与对照组在社会人口学特征方面未见显著差异。这表明两组总体具备一定可比性，为后续匹配和效应估计奠定基础。

孕产妇、新生儿和儿童健康指标的未校正估计（Unadjusted estimates of RMNCH indicators）
未校正结果显示，eCHIS地区已婚妇女现代避孕方法使用率为66%，明显高于非eCHIS地区的56%。卫生机构分娩比例在eCHIS地区为95%，而非eCHIS地区为79%。儿童免疫方面，eCHIS地区94%的儿童接种了五联疫苗第1剂，而非eCHIS地区为83%；五联疫苗第3剂覆盖率分别为85%和68%。此外，全程免疫覆盖率在eCHIS地区为70%，在非eCHIS地区为55%。这些结果说明，在未经协变量校正时，干预地区在生殖健康和儿童免疫服务利用上已表现出明显优势。

eCHIS对RMNCH服务利用的干预效应（Intervention effects in RMNCH service uptake）
在控制背景特征后，eCHIS干预地区现代避孕患病率（CPR）和机构分娩率仍显著高于对照地区。其中，现代避孕使用率提高13.0个百分点，对应PR为1.25，p值<0.01；机构分娩率提高8.9个百分点，对应PR为1.18，p值<0.01。这意味着eCHIS地区的避孕使用率比对照地区高25%，机构分娩率高18%。儿童免疫方面，eCHIS对五联疫苗第1剂、第3剂和全程免疫覆盖率的平均处理效应分别增加10.3、13.6和14.6个百分点，对应PR分别为1.13、1.26和1.36，且均具有统计学显著性（p值<0.01）。这表明，eCHIS地区儿童在上述免疫服务覆盖方面分别高出13%、26%和36%。据此，研究人员认为eCHIS对计划生育、机构分娩和儿童免疫具有积极且可测量的促进作用。

讨论（Discussion）
讨论部分指出，本研究证明eCHIS能够有效改善关键孕产妇和儿童健康服务的提供与利用，尤其在避孕、机构分娩和疫苗接种覆盖方面取得了显著增益。这说明，当数字化社区卫生信息系统在基层卫生保健体系中实现有效规模化实施时，能够增强初级卫生保健绩效。研究人员结合系统功能解释其可能机制：家庭登记与家庭层级追踪有助于尽早识别孕妇及适龄服务对象；预约和失访追踪功能有利于促进按时随访和儿童免疫；转诊管理能够帮助服务对象及时转至卫生中心接受适当照护；嵌入式决策支持工具和工作辅助模块则可能强化卫生扩展工作者对临床规范的遵循，从而提升服务质量。研究同时指出，尽管eCHIS具备预约提醒和随访支持能力，但其对产前和产后保健的影响有限，这可能与实施保真度不足及基础设施约束有关，也与埃塞俄比亚现行政策中首次和第4次产前保健更多在卫生中心和医院开展、社区卫生岗位服务空间受限，以及产后保健长期处于低优先级、受社会文化因素和社区认知不足影响有关。

研究还强调了方法学局限。虽然倾向评分匹配有助于提高干预组和对照组在可观测变量上的可比性，但不能完全控制未观测混杂因素；缺乏基线数据也限制了因果推断的稳健性。由于本研究原始调查并非专门为评估eCHIS设计，匹配后仍可能存在地理、社会经济和卫生系统情境方面的残余差异，从而影响暴露与结局之间的估计关系。此外，研究依赖12个月内行为的自我报告，可能受到回忆偏倚和社会期许偏倚影响。

研究结论（Conclusions）可译为：总之，本研究突出了埃塞俄比亚数字化社区卫生信息系统在促进孕产妇和儿童健康结局方面的变革性潜力。这些令人鼓舞的结果表明，对数字卫生保健的持续投入有助于在社区层面推广有效实践。投资数字卫生以支持eCHIS推广，不仅能够增强埃塞俄比亚的初级卫生保健模式，也可为其他旨在提升卫生服务效率和覆盖范围的低资源环境提供有价值的参照框架。未来仍需进一步研究eCHIS实施中的瓶颈，以形成符合具体情境的规模化策略，并评估其成本效果及长期影响，从而明确其在推动健康扩展项目转型、改善初级卫生保健结局、效率和服务质量中的作用。