综述：新生儿重症监护病房住院早产儿持续性疼痛的概念分析：一项基于原则的研究

背景：在新生儿重症监护病房（NICU）住院的早产儿频繁暴露于有害刺激（noxious stimuli），导致急性、持续或慢性疼痛。尽管疼痛影响显著，但由于文献中术语不一致以及科学和临床界对此缺乏理解，持续性疼痛（prolonged pain）的定义与管理依然薄弱。目的：本概念分析旨在建立在NICU住院的早产儿持续性疼痛的清晰理论定义。方法：本概念分析遵循Smith与Mörelius（2021）描述的基于原则（epistemology, pragmatic, linguistic, and logic）的概念分析方法，采用分阶段方法与质量评估。通过系统检索十个多学科健康相关数据库、灰色文献，并手动检索参考文献。文章由两名独立审稿人系统筛选。采用混合方法进行分析，具体而言，对认识论原则（epistemological principle）使用演绎分析（deductive analysis）基于Anand（2017）的理论疼痛框架，对实用主义（pragmatic）、语言学（linguistic）和逻辑（logic）原则使用归纳分析（inductive analysis）。结果：本次分析纳入了81篇发表于1997年至2026年的文章，揭示了在认识论、实用主义、语言学和逻辑原则方面的理论趋同要素。一个综合定义从概念组成部分（preconditions, characteristics and outcomes）中浮现，并由四个原则所指导。实践意义：此定义将改善对住院早产儿持续性疼痛的识别、评估和治疗，同时标准化早产儿疼痛分类法，并增强对其疼痛体验的科学和临床理解。

本研究论文采用原则性概念分析方法，旨在明确定义早产儿在新生儿重症监护病房（NICU）中经历的持续性疼痛。引言部分指出，早产儿约占全球出生的10%，许多需要NICU住院并暴露于有害刺激。其神经系统未成熟，疼痛体验可能比成人更强烈，每日可经历多达25次急性疼痛事件。尽管美国儿科学会（AAP）和加拿大儿科学会（CPS）推荐充分评估和缓解疼痛，但观察性研究显示，仅约10%的早产儿每日接受持续性疼痛评估。当前缺乏统一的定义和术语模糊，可能阻碍了专业人员的评估与管理。国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛（chronic pain）定义为持续超过三个月，这明确排除了小于三个月的早产儿，因此有必要对可能导致慢性疼痛的持续疼痛状态进行概念理解。此前研究者尝试定义早产儿慢性疼痛，但需进一步区分如持续性疼痛（persistent pain）或持续性疼痛（prolonged pain）等过渡状态。Anand（2017）提出了非急性疼痛状态如持续性疼痛、延长性疼痛和慢性疼痛的初步框架，但指出其时间特征在很大程度上是任意定义的。因此，本研究旨在通过概念分析澄清和定义此概念，以实现术语标准化。

方法部分详述了研究设计。本研究采用了Smith与Mörelius（2021）描述的三阶段方法进行基于原则的概念分析，该方法优于传统的Walker和Avant（2019）方法，因其在评估文献状态方面更稳健彻底，并包含系统性三阶段方法及质量评估。研究方案已在开放科学框架（OSF）注册。研究过程整合了Cochrane系统评价指南的建议，包括对筛选和数据提取的试点测试。资格标准纳入讨论NICU住院早产儿持续性疼痛的文章，排除仅讨论持续超过三个月疼痛的文章（因其符合慢性疼痛定义）。信息来源包括前期范围综述中确定的26篇文章，以及截至2026年5月6日对十个数据库（MEDLINE, PubMed, CINAHL等）的更新检索和手工检索。检索策略由图书馆员协助开发，无语言和年份限制。筛选过程由两名审稿人使用Covidence软件独立进行，包括资格试点、标题/摘要筛选和全文筛选，分歧通过讨论或第三方解决。数据提取由两名审稿人使用预先设计的表格独立进行，并对7篇文章（约10%）进行试点测试。提取信息包括研究特征和与四个原则及概念组成部分相关的数据。质量评估使用Smith与Mörelius（2021）开发的工具，对每个原则（认识论、实用、语言、逻辑）提供的信息清晰度、应用性等进行评分（0-14分），根据分数评估文章对理解概念的贡献程度。没有文章因分数低被排除。

结果部分展示了分析得出的证据。最终纳入81篇文章，发表时间集中在2010年后，其中以知识综合（33.3%）和观察性研究（37.0%）为主，实验研究（6.2%）很少。文章多来自美国、法国、荷兰等国。质量评估显示，仅8篇文章（9.9%）提供显著信息，约一半提供部分信息。关于认识论原则，约39.5%的文章提供了定义信息。时间特征是讨论最多的，多数认为持续性疼痛源于明确刺激（如医疗操作），持续数小时或数天，愈合时间长于预期。疼痛性质描述较少，少数认为其强度波动。痛觉过敏（hyperalgesia）和异常性疼痛（allodynia）讨论有限，结论不一。行为表型方面，部分文章认为表现为对刺激反应强烈或警觉，部分认为反应减弱或适应。生理表型上，多数认为早产儿可能从生理上适应，表现为基础自主觉醒水平的改变（如心率变异性降低），这使得生理指标在评估持续性疼痛时可靠性下降。关于实用主义原则，90.1%的文章提供了实用信息。分析归纳出五类：疼痛评估工具方面，EDIN、N-PASS和COMFORTneo量表最常用。行为指标方面，面部表情、高活动水平、肢体位置、肌肉张力、对处理的反应等被认为是关键，而哭泣因不节能可能不是相关参数。生理指标方面，半数文章认为其不适用或不存在，但提及心率变异性降低是重要指标。背景指标方面，机械通气、术后、坏死性小肠结肠炎（NEC）、重复性医源性操作、炎症状态等被频繁识别为持续性疼痛的背景因素。疼痛评估实践方面，强调需要连续而非周期性评估，注意到镇静和疾病严重程度可能掩盖疼痛反应，且急性与持续性疼痛表现和管理策略不同。关于语言学原则，术语使用存在变异性。除“持续性疼痛”外，还使用了“重复性疼痛”、“持续性疼痛”、“持续性疼痛”、“长期疼痛”、“非急性疼痛”、“进行性疼痛”、“急性持续性”、“延长性急性”等术语。多数文章仅用一个术语，但约四分之一使用两个，约五分之一使用三个或更多术语。关于逻辑原则，分析揭示理论框架和概念边界两类。理论框架包括“发条理论”（Windup theory）、“协同活动理论”（Synactive theory）和“门控理论”（Gate control theory）。概念边界方面，多数文章将持续性疼痛与其他疼痛状态在概念和理论上进行了区分，最常见的是与急性疼痛区分（43.8%），其次是术后疼痛等。

讨论部分综合了发现。持续性疼痛概念在新生儿学中相对较新，多在近15年发表，但定义尚未达成共识。通过分析四个原则的趋同要素，本研究识别了概念组成部分，并提出了一个理论定义。前置条件方面，早产儿处于神经发育可塑性关键期，大脑未成熟，易因外周敏化、抑制通路不成熟等而对疼痛敏感；重复性医源性操作通过NMDA介导的兴奋毒性、发条现象等引起生理紊乱；住院背景如机械通气、术后、NEC等也可能是持续性疼痛的前置条件。特征方面，时间特征（持续数小时至数天，愈合时间延长）和明确刺激的起源是关键特征。行为指标（面部表情、活动水平等）和背景指标对于评估至关重要，因为生理指标（如心率变异性）的可靠性因自主觉醒水平改变而下降。结局方面，未治疗的持续性疼痛可导致即刻后果（如对非疼痛刺激过敏、生长影响、发病率增加、住院时间延长）和长期神经发育后果（如运动和认知发育受损、记忆障碍、疼痛处理改变、注意力缺陷障碍、发展为慢性疼痛的倾向）。基于这些发现，本文提出了一个持续性疼痛的理论定义：早产儿持续性疼痛的特征是一种源于明确刺激的非急性疼痛状态，持续数小时至数天，强度波动，持续时间超过预期的愈合期，并取决于住院背景。注意：持续性疼痛可导致原发性和继发性痛觉过敏，并可能引起早产儿基础自主觉醒水平的改变，降低生理指标用于疼痛评估的可靠性。因此，行为和背景指标对于准确的连续疼痛评估和个体化管理至关重要。

优势与局限性部分指出，本研究是首个针对早产儿持续性疼痛的概念分析，采用混合方法和原则性框架，提出了超越简单时间标准的定义，强调了其复杂性、个体化和纵向性，并遵循了严谨系统的方法学。局限性包括归纳分析可能受确认偏倚影响，以及现有文献中许多文章为理解此概念提供的信息有限，这反映了当前研究的不足而非方法学缺陷。临床实践意义部分强调，提出的定义有助于标准化术语，鉴于持续性疼痛的时间特性，推荐采用连续且多模态（考虑行为和背景指标）的评估方法（如每4-6小时使用EDIN、N-PASS或COMFORTneo量表），尤其是在已识别的高风险背景（机械通气、NEC、术后等）。该定义将指导疼痛管理方案制定和继续教育，并为探索新的神经生理学连续测量方法（如近红外光谱、脑电图）以及未来研究（如心理测量学评估、流行病学调查、政策制定）提供框架。