摘要（ABSTRACT）
背景（Background）：临床常用站立侧位过屈-过伸位X线平片（flexion-extension radiographs）评估退变性腰椎滑脱（degenerative spondylolisthesis, DS）患者的腰椎不稳（lumbar instability），但因患者主动活动度受限及椎旁肌保护性痉挛（muscle guarding），可能低估节段活动性。本研究比较了（1）站立位过屈-过伸位X线与（2）站立中立位对比水平位计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）——即standing neutral-to-horizontal CT/MRI——所测得的体位依赖性椎体平移（translation）及据此判定的不稳分类，并分析其与术后患者报告结局指标（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）变化的关系。
方法（Methods）：这项单中心回顾性队列研究纳入227例接受手术治疗、合并退变性滑脱的腰椎管狭窄症患者，术前6个月内均行站立中立位、过屈位及过伸位腰椎X线平片，以及水平位CT和/或MRI。观察指标为椎体前后向平移量（毫米，mm）、不稳（平移差Δtranslation ≥4 mm）、疼痛数字评价量表（Numeric Rating Scale, NRS）腰/腿痛评分及Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）。比较两种成像方式的平均平移变化量，计算相关性及一致性（总一致率、Cohen's κ）。采用校正手术方式的线性回归分析PROMs变化。
结果（Results）：过屈-过伸位X线测得的平均平移变化量（1.4±2.1 mm）小于站立中立位对比水平位CT（2.7±2.6 mm）或MRI（2.7±2.3 mm）（p<0.001）。过屈-过伸位判定不稳发生率为12.8%，站立-水平位对比为26.6%–30.4%，两者一致性有限（总一致率62.6%–68.2%，κ≈0）。过伸位X线平移量与水平位CT/MRI相关性最强（r=0.78和r=0.80）。术后平均随访16.1±13.8个月PROMs改善，但影像定义的不稳与PROMs改善无独立关联。
结论（Conclusions）：站立中立位对比水平位成像显示更大的体位依赖性平移量，且常重新分类不稳诊断。若已有水平位CT/MRI，常规加拍过屈-过伸位X线平片增量价值有限；若无高级影像，站立过伸位X线可作为实用替代方案。影像定义的不稳与中期的PROMs改善无恒定关联。
论文解读：站立位对比水平位成像较过屈-过伸位X线平片更敏感显示腰椎退变性滑脱不稳中的椎体平移量
本文发表于《North American Spine Journal (NASSJ)》，研究对象为合并腰椎退变性滑脱（degenerative spondylolisthesis, DS）的腰椎管狭窄症手术患者。目前临床评估DS节段不稳（segmental instability）多采用站立侧位过屈-过伸位X线平片（flexion-extension radiographs），以相邻椎体前后向平移（anteroposterior translation，即椎体前移量）在过屈与过伸位之差Δtranslation ≥4 mm作为不稳判定的常用阈值。然而，此类动态位摄片依赖患者主动最大幅度屈伸，受疼痛限制活动度及椎旁肌保护性痉挛影响，可能低估真实节段位移。多数拟行手术的腰椎管狭窄患者常规接受站立中立位X线及水平仰卧位MRI（有时含CT）以评估椎管狭窄程度，站立位（轴向载荷）与水平位（相对去载荷）对照可反映滑脱的体位依赖性还纳（reduction of slip），理论上能揭示被过屈-过伸位低估的平移变化。既往少量研究提示二者存在差异但证据有限且异质性大，且影像定义的不稳是否预测手术疗效亦存争议。为此，研究人员（Pedrazzini A等）开展此项回顾性单中心队列研究，旨在量化并比较过屈-过伸位X线与站立中立位对比水平位CT/MRI所得平移变化量，评估两种模态对不稳二分类定义的一致性与相关性，并分析影像定义的不稳与术后患者报告结局指标（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）改善的关联。
主要技术方法概述
研究人员回顾性纳入苏黎世大学Balgrish大学医院脊柱中心2014年1月至2020年10月接受腰椎管狭窄合并退变性滑脱手术的患者，术前6个月内具备完整站立中立位、过屈位、过伸位腰椎侧位X线平片及至少一项水平位advanced imaging（CT或MRI），最终227例入组。由受过培训的测量者采用后缘法（Meyerding法，posterior vertebral body line）测量滑脱靶节段上位椎体相对下位椎体的前后向平移量（mm），分别计算过屈与过伸位间平移差、站立中立位与水平CT间平移差、站立中立位与水平MRI间平移差。不稳定义为绝对平移差Δtranslation ≥4 mm。记录术前及术后约3个月、≥6个月NRS腰/腿痛评分及ODI。采用配对t检验比较平移变化量，Pearson相关分析各成像模态平移量相关性，总一致率及Cohen's κ评估不稳二分类的一致性，线性回顾校正手术方式（单纯减压vs减压+融合）分析不稳与PROMs变化的关系，统计学显著性设为双侧p<0.05。
结果（RESULTS）
—Cohort characteristics（队列特征） ：共227例，平均年龄65.2±13.9岁，女性64.8%，BMI 27.2±4.9 kg/m²，滑脱节段以L4/5（50.7%）及L5/S1（32.6%）为主，17.6%行单纯减压、82.4%行减压+融合（posterior lumbar interbody fusion, TLIF等）。
—Imaging measurements（影像学测量值） ：站立中立位平均平移9.2±4.0 mm，过屈位10.2±3.8 mm，过伸位8.8±4.1 mm；水平位CT平均平移7.3±3.3 mm（n=131），水平位MRI 6.6±3.1 mm（n=214）。
—Translation change across positions（不同体位间平移变化量） ：过屈-过伸位X线平均绝对平移变化1.4±2.1 mm；站立中立位vs水平CT为2.7±2.6 mm，站立中立位vs水平MRI为2.7±2.3 mm，后者均显著大于前者（p<0.001）。
—Instability prevalence by imaging comparison（不同比较方式下的不稳检出率） ：以Δtranslation ≥4 mm为标准，过屈-过伸位X线判定不稳占12.8%（29/227）；站立中立位vs水平CT为28.2%（37/131），vs水平MRI为26.6%（57/214），任一水平模态判定为30.4%（69/227）。
—Correlation between modalities（各模态间相关性） ：站立过伸位平移量与水平CT（r=0.78）、水平MRI（r=0.80）相关性最强（均p<0.001）；站立过屈位与水平CT（r=0.59）、MRI（r=0.67）呈中度相关；站立中立位与水平CT弱相关（r=0.22, p=0.012），与水平MRI无显著相关（r=0.12, p=0.07）；水平CT与MRI自身平移量强相关（r=0.80, p<0.001）。
—Agreement in instability classification（不稳分类的一致性） ：过屈-过伸位定义的不稳与站立-水平位定义的不稳总一致率为62.6%（CT）、68.2%（MRI）、63.0%（任一水平模态），但Cohen's κ分别为-0.07、0.01、-0.05（95%CI跨0），提示超出偶然预期的一致性极低。
—Instability and surgical technique（不稳判定与手术方式的关系） ：无论采用何种影像定义判定为不稳的患者，大多接受减压+融合术，不同定义下手术方式分布无统计学差异。
—PROMS（患者报告结局） ：术后平均随访16.1±13.8个月，NRS腰/腿痛及ODI较术前显著改善。调整手术方式后，不论以何种影像模态定义的不稳状态，均与NRS腰/腿痛变化、腿痛变化或ODI变化无恒定显著关联（部分未校正差异在校正后消失）。
讨论（DISCUSSION）总结
本研究显示站立-水平位比较所得平移变化大于过屈-过伸位，致不稳检出率翻倍且两法对同患者不稳判定κ≈0，说明二者不可互换。站立-水平位可反映轴向载荷去除后的滑脱还纳量，而过屈-过伸受疼痛及肌肉张力限制可能低估真正活动度。站立过伸位X线与水平位平移量相关性最强，提示无水平影像时过伸位可作为近似替代。因多数DS手术患者已常规行站立X线及水平MRI，额外加拍过屈-过伸位X线仅用于平移性不稳判定的增量信息有限。需注意退变性滑脱评估还应结合节段性前凸/后凸（segmental lordosis/kyphosis）、椎间盘高度、骶骨骨盆入射角（pelvic incidence, PI）与腰椎前凸角（lumbar lordosis, LL）匹配等矢状面平衡参数及临床症状综合决策，本研究聚焦平移量本身。此外影像定义的平移性不稳未预测中期的PROMs改善，与既有文献相符，提示手术疗效为多因素决定，单一平移阈值不应单独主导减压联合融合的决策。
结论（CONCLUSIONS）原文翻译
站立中立位对比水平位成像显示更大的体位依赖性椎体平移量，且较过屈-过伸位X线平片更频繁地重新分类不稳诊断。当已有水平位CT/MRI时，常规附加过屈-过伸位X线平片可能提供有限的增量信息；若无高级影像可用，站立过伸位X线平片可作为实用替代方案。影像定义的不稳与中期的患者报告结局指标（PROMs）改善无恒定关联。
打赏
