引言
贲门失弛缓症是一种因食管下括约肌松弛功能障碍，并伴有食管体部蠕动缺失或痉挛性收缩而导致的运动障碍性疾病。尽管年发病率相对较低（约10-26/10万人），但其导致的吞咽困难、反流、胸痛及体重减轻等症状，严重影响了患者的生活质量。经口内镜下肌切开术与腹腔镜Heller肌切开术是当前治疗贲门失弛缓症的两种主要根治性手段，一项2019年的里程碑式随机试验表明，POEM的疗效不劣于LHM联合Dor胃底折叠术。然而，临床实践发现，仍有相当一部分患者（约28-35%，超过3年随访）会出现吞咽困难的复发。这种复发通常源于多种解剖与功能的交互因素，因此，对复发性吞咽困难进行全面评估和个体化管理至关重要。
复发性吞咽困难的病因
吞咽困难复发的原因是多方面的，精准识别病因是制定针对性治疗方案的基础。
• 肌切开不充分： 这是导致症状早期复发的重要原因，即初次肌切开未能充分降低食管下括约肌压力。研究表明，约20%的LHM术后复发病例归因于此。术中应用功能性管腔成像探针评估肌切开完整性有助于预防。
• 肌切开处膨出： 这是一种独特的术后不良事件，表现为肌切开处出现局灶性远端食管扩张或假性憩室形成。研究显示，其发生率在POEM术后可达4.7%-31.3%，男性、术后胃食管反流病及肌切开时肌层较薄是相关风险因素。
• 胃底折叠术异常： 在LHM术中，常同期施行胃底折叠术（如Dor折叠术）以预防术后胃食管反流病。复发性吞咽困难可能与折叠过紧、折叠处疝出或滑脱导致的解剖扭曲有关。有研究指出，约27%的LHM术后复发症状与此相关。
• 食管体部解剖异常： 即使食管下括约肌充分松弛，食管体部自身的解剖异常也可能导致食物潴留和吞咽困难复发。这些异常包括假性憩室、膈上憩室、食管显著扩张（> 6 cm）以及最终形成的“乙状结肠”形或“沉箱样”扭曲。在进展至终末期贲门失弛缓症的患者中，严重的结构扭曲是症状顽固的主要原因。
• 肌切开术后食管动力障碍： 对于缺乏明确解剖异常的患者，需考虑食管动力障碍，例如痉挛性或不协调的食管收缩，尤其是在贲门失弛缓症III型患者中。
• 胃食管反流病： 胃食管反流病是POEM和LHM术后公认的并发症，其中POEM由于未行胃底折叠术，其发生率显著更高。长期随访数据显示，POEM术后有症状的胃食管反流病发生率约为22%。胃食管反流病可引发反流性食管炎、消化性狭窄和继发性动力障碍，从而导致吞咽困难。
复发性吞咽困难的评估
对术后出现复发性吞咽困难的患者，应进行系统的“食管全景”评估。
首先，详细的病史询问和Eckardt评分至关重要，术后评分 > 3分通常提示疗效欠佳。2020年美国胃肠病学会指南推荐，将定时钡剂食管造影作为评估复发性症状的首选诊断方法，它可以有效评估钡剂潴留、梗阻和异常解剖结构。高分辨率测压则用于评估食管下括约肌功能（通过综合松弛压指标）和食管体部收缩模式。
上消化道内镜检查可直接观察食管内容物潴留、解剖结构、肌切开部位、胃食管反流病相关并发症（如消化性狭窄）及胃底折叠术状态。功能性管腔成像探针技术能够在内镜检查中实时评估食管胃结合部动态和食管体部收缩性，提供结构与功能的同步信息。研究表明，功能性管腔成像探针衍生的食管胃结合部扩张指数是预测症状改善的最强指标，其评估价值甚至可能优于高分辨率测压。当高分辨率测压的综合松弛压与功能性管腔成像探针的扩张指数结果不一致时，超过一半的病例会因功能性管腔成像探针结果而改变管理策略。
复发性疾病的治疗管理
治疗方案的选择严格取决于诊断评估所明确的根本病因。
• 经口内镜下肌切开术 vs. 球囊扩张： 对于因肌切开不充分或纤维化狭窄导致食管胃结合部开放不全的患者，可选择再干预。近期的随机对照试验和回顾性研究均表明，对于LHM术后复发的患者，POEM在改善症状方面显著优于球囊扩张，临床成功率更高。
• 再次POEM vs. 再次LHM： 当确认吞咽困难复发的根本原因是食管胃结合部松弛不足时，再次肌切开常被视为最合适的下一步治疗。大量研究表明，对于初次LHM失败的患者，POEM作为补救疗法，技术成功率达97%以上，长期临床成功率超过87%，且具有微创优势。相比之下，再次LHM虽也有效，但其失败率和胃食管反流病发生率高于初次手术。因此，在患者能够接受胃食管反流病风险的前提下，POEM常被优先考虑。对于存在胃底折叠术相关梗阻的患者，可能需要进行折叠术的松解或修正手术。
• 终末期贲门失弛缓症与经口食管折叠术： 当疾病进展至终末期，食管严重扩张扭曲成为主要矛盾时，针对食管下括约肌的再干预通常效果有限。在此背景下，经口食管折叠术作为一种新兴的内镜下治疗选项，通过缝合折叠冗长的食管壁，使其重新成管，消除“沉箱”结构，从而改善排空。早期小样本研究显示，该技术安全，且在改善症状方面展现出潜力，为考虑食管切除术的患者提供了新的选择。
• 功能性管腔成像探针的引导作用： 在再次肌切开术中，应用功能性管腔成像探针进行术中实时引导，通过测量食管胃结合部扩张指数来调整肌切开范围，已被证实能提高初次手术的临床成功率。这一策略同样有望优化再次肌切开术的疗效。
• 胃食管反流病的处理： 对于术后胃食管反流病及其并发症，治疗包括高剂量质子泵抑制剂、内镜下扩张（针对消化性狭窄）以及考虑内镜下抗反流新术式（如经口无切口胃底折叠术或POEM联合胃底折叠术）。
结论
POEM或LHM术后的复发性吞咽困难是一个多因素问题，需要全面的评估以明确潜在的解剖或功能病因。以功能性管腔成像探针、高分辨率测压和内镜为代表的先进诊断技术，使得个体化的管理策略成为可能。根据病因，再POEM、球囊扩张以及经口食管折叠术等微创治疗方案为症状复发提供了有效的解决方案。未来仍需开展多中心研究，以标准化这些方法并获取长期结果数据，从而优化对存在持续性症状的贲门失弛缓症患者的管理。
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