埃利莎·安布罗西|弗吉尼亚·波利|米凯拉·菲利皮|费德里卡·坎赞|安娜·布鲁尼奥利
维罗纳大学诊断与公共卫生系
**摘要**
**背景**
尽管不被推荐，但在居家护理中仍然使用身体约束措施。这一决定受到患者特征和医疗保健提供者态度的影响，而家庭往往将其视为一种保护工具。关于家庭护理中身体约束的研究有限，这凸显了提高意识并基于知情和协作的决策过程的重要性，以平衡安全性、自主性与生活质量。
**方法**
在意大利北部的一个初级保健机构中进行了一项定性描述性研究，旨在探讨家庭护理中身体约束的使用情况及其背后的决策过程。通过方便抽样方法招募了25名在该机构工作的护士。数据通过使用半结构化访谈指南的面对面访谈收集，并进行了主题分析。
**结果**
家庭护理中使用身体约束的目的是确保患者的安全、自主性，并为护理人员提供休息时间。使用身体约束的决定受以下因素影响：（1）约束的意义和目的；（2）与患者相关的因素；（3）护理人员的角色和需求；（4）护士与护理人员之间的谈判；（5）风险、利益及替代方案的权衡。
**结论**
该研究强调了家庭护理中使用身体约束的复杂性，专业责任必须与家庭角色和患者福祉相平衡。通过培训、指南和沟通来支持护士对于确保患者安全和家庭福祉至关重要。
**已有研究**
- 在机构护理环境中，对身体约束的使用已得到广泛研究；而在家庭护理中的研究相对较少。
- 患者安全、护理人员负担和患者自主性被认为是影响约束使用的关键因素。
- 关于身体约束的伦理考量集中在预防风险与保护尊严和人权之间进行平衡。
**本文的贡献**
- 在家庭护理中，身体约束的使用是一种协商性的、基于关系的、依赖于具体情境的做法，受到家庭参与和环境条件的影响。
- 身体约束不仅被视为安全措施，也被视为支持护理并使人员能够留在家庭环境中的实际工具。
- 护士在决策过程中起到伦理中介的作用，这突显了制定适用于家庭护理的、具有国际适用性的指导方针的必要性。
**1. 引言**
身体约束（PR）在长期护理中是一个众所周知的问题，其对患者、家庭和医疗保健提供者的影响已有充分记录（Palese等人，2021；Scheepmans等人，2020, 2018；Thomann等人，2021）。尽管在养老院等机构环境中对身体约束的使用较为普遍（中位数为26.5%，四分位间距[IQR]为16.5%–38.5%（Ambrosi等人，2021）），但在家庭护理中的使用仍较少被研究，尽管它面临独特的伦理、临床和关系挑战。本研究中的“家庭护理”指的是在个人常住地提供的医疗服务，通常涉及正式医疗专业人员和非正式（家庭）护理人员。“患者”一词的使用范围广泛，不仅限于老年人，还包括需要居家护理援助的各种情况，如精神疾病、痴呆或认知衰退等复杂护理需求。
**2. 方法**
本研究采用半结构化访谈（Sandelowski & Barroso，2002）的方法，探讨家庭护理中身体约束的使用、导致其使用的决策过程以及护士、患者和护理人员的体验。
**3. 参与者**
2025年1月至5月期间，通过方便抽样方法从意大利北部某市的一个初级保健机构招募了25名护士参与研究。参与者需具备至少六个月的居家或姑息护理经验，并同意参与研究。排除那些经验不足六个月、在研究期间未直接参与患者护理或无法/不愿提供知情同意的护士。为增加数据多样性和丰富性，研究者选择了年龄、经验和教育背景各不相同的护士。
**4. 数据收集**
在获得参与者知情同意后，研究者安排了在方便的时间和地点进行一对一访谈。访谈在下班后的安静房间进行，并进行了录音和逐字转录，每位参与者被赋予一个匿名识别码。访谈问题详见表1。
**5. 结果分析**
表1显示了访谈中涉及的内容。
**6. 结论**
研究表明，家庭护理中使用身体约束的目的是为了确保患者安全、自主性并为护理人员提供休息时间。使用身体约束的决定受多种因素影响：
1）约束的意义和目的；
2）与患者相关的因素；
3）护理人员的角色和需求；
4）护士与护理人员之间的谈判；
5）风险、利益及替代方案的权衡。
**7. 8. 结论**
家庭护理中身体约束使用的复杂性要求专业责任与家庭角色和患者福祉相平衡。通过培训、指南和沟通来支持护士对于确保患者安全和家庭福祉至关重要。
**9. 附加说明**
- 身体约束在机构护理环境中的使用已被广泛研究，而在家庭护理中的研究相对较少。
- 患者安全、护理人员负担和患者自主性是影响约束使用的关键因素。
- 关于身体约束的伦理考量集中在预防风险与保护尊严和人权之间进行平衡。
**10. 附录**
- 本研究通过定性方法探讨了家庭护理中身体约束的使用情况及其决策过程，以及护士、患者和护理人员的体验。
- 数据收集和分析了大量访谈记录，确保了研究的严谨性和可信度。此外，通过将研究结果摘要分享给部分参与者，进行了成员核查，他们确认这些解读反映了他们的经验。可靠性和可确认性得到了维护，因为保留了记录主要分析步骤的审计轨迹，包括编码决策、主题发展及后续修订。在整个过程中，研究人员保持反思性笔记，以记录方法学选择并反思研究者对数据解释的潜在影响。为了实现可转移性，提供了关于研究背景、参与者和家庭护理环境的详细描述，并包含了能够代表参与者观点范围的示例引文。这些策略确保了研究结果基于数据，并且分析过程是透明且一致应用的。
3. 伦理考虑
本研究遵循《赫尔辛基宣言》的指导原则，并获得了维罗纳大学机构审查委员会的批准（编号2017_13，2017年7月18日）。所有参与研究的受试者都签署了知情同意书。
4. 结果
共有25名护士参与了这项研究（平均年龄39.7岁，标准差±8.7岁），平均在初级护理领域有7.1年的工作经验（标准差±5.1年）。其中11名护士（44%）完成了研究生教育。分析产生了五个主题，描述了家庭护理中关于使用约束措施的决策是如何形成的：（1）约束的意义和目的；（2）与患者相关的因素；（3）护理者的角色和需求；（4）护士与护理者之间的协商；（5）权衡风险、收益和替代方案。这些主题反映了家庭护理中决策的关系性和依赖性特征。这些主题之间的关系如图1所示。编码结构的详细概述见补充表S1。
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图1. 护士的护理方式塑造了家庭护理中使用约束措施的决策过程，平衡了特定情境因素和家庭单位的需求。
4.1. 家庭护理中约束的意义和目的
护士们将家庭护理中的约束措施描述为与机构环境不同的做法，通常认为它 weniger 明确且更依赖于具体情况。正如一位护士所解释的：“这是一种更加人道的约束形式”（N19），这突显了其意义如何受到家庭环境和护理者存在的影晌。约束措施通常被视为确保安全的工具，尤其是在夜间：“约束措施主要在夜间使用……患者会感到更安全”（N12）。同时，它们也被描述为支持护理者的需求，特别是在无法持续监督的情况下：“护理者需要依靠某些东西……他们不可能一直都在那里”（N16）。在某些情况下，约束措施甚至被认为有助于维护患者的自主性，例如当床栏有助于移动时：“依靠床栏可以激发保持独立性的愿望”（N6）。然而，护士们也强调，在家庭护理中，约束措施往往是非正式的且监督不足：“他们会决定何时以及如何使用约束……没有任何监控”（N12），这反映了家庭护理中护理的非结构化特性。
4.2. 影响约束措施使用的患者相关因素
关于使用约束的措施的决定受到患者特征的影响，特别是认知障碍和危险行为。护士们经常提到痴呆症和烦躁行为是主要诱因：“对于痴呆症患者……这是一种在夜间管理患者的方法”（N17）。在涉及高风险的情况下，如自残或干扰医疗设备时，也会使用约束措施：“使用约束措施是为了保护他……在他抽搐时无法控制他”（N6）。同时，护士们指出患者对约束措施的反应各不相同：有些人接受约束，认为它具有保护作用，而另一些人则持负面态度：“就像一个‘笼子’……这是不自然的”（N12）。这些不同的体验增加了决策的复杂性。
4.3. 护理者的角色和需求
护理者在涉及约束措施的决定中起着核心作用。正如一位护士所说：“在家里，护理者根据自己的判断行事”（N16），这反映了家庭环境中的自主性。使用约束措施往往与护理者需要在没有持续监督的情况下管理护理需求和确保安全的需求相关：“他们不可能一直都在那里守着”（N16）。情感因素，如害怕患者跌倒和对患者安全的焦虑，也影响了决策。此外，护士们指出，意识不足导致了对约束措施使用的常态化：“约束措施常被视为一种便利……缺乏意识”（N3）。教育被认为是解决这个问题的关键策略：“教育护理者非常重要……在不使用约束的情况下减少风险”（N9），这表明需要更多的专业支持。
4.4. 护士与护理者关系中的协商决策
决策过程被描述为护士和护理者之间的协商过程，通常需要合作和妥协。护士们强调了伙伴关系的重要性：“建立一个允许共同参与的伙伴关系”（N2）。然而，这一过程并不总是直截了当的。护士们指出需要平衡专业建议与护理者的偏好：“与护理者达成公平的妥协是必要的”（N17）。即使出现分歧，保持信任也被视为优先事项：“如果不会造成伤害……我尽量不与护理者冲突”（N22）。这些描述突显了决策是如何嵌入在关系动态中的，其中维护治疗关系可能会影响临床选择。
4.5. 权衡风险、收益和替代方案
约束措施始终被描述为只有在仔细评估风险和替代方案后才能使用的措施。正如一位护士所说：“约束措施从来都不是我的首选”（N19），强调了逐案处理的方法。护士们报告使用了替代策略，特别是环境适应措施：“使用地板上的床来防止跌倒”（N14）。然而，这些替代方案并不总是可行的，往往由于资源限制和护理者的负担：“替代方案在精力方面可能非常耗费”（N3）。在这种情况下，约束措施有时被视为不可避免的选择，反映了理想实践与现实世界限制之间的紧张关系。
5. 讨论
本研究探讨了家庭护理中的护士如何做出关于使用约束措施的决定，强调了影响这些实践的关系性、情境性和伦理维度。研究结果表明，使用约束措施不仅仅是一种临床或安全驱动的干预措施，而是一个受到患者特征、护理者需求以及护士与护理者关系动态影响的协商过程。在不同的主题中，决策过程被看作是迭代和依赖具体情境的，需要不断权衡风险、收益和可用替代方案。我们的发现为家庭护理中的约束措施使用提供了额外的见解，这一领域相对较少受到研究。与机构环境不同——在那里，使用约束措施通常由正式的规定和协议控制——家庭护理实践显得更加灵活和协商性，受到关系、文化和空间亲密环境的塑造。本研究通过提供更细致的描述，为了解日常家庭护理环境中约束措施的使用方式做出了贡献。与先前的研究一致，患者安全问题、护理者的负担以及对自主性的尊重被视为使用约束措施的关键决定因素（Scheepmans等人，2018年；Weng等人，2025年）。这与家庭护理研究的证据相符，这些研究表明使用约束措施受到临床因素（如认知障碍、行动能力下降）和与护理者相关的条件（包括监督能力和感知负担）的影响（Capeletto等人，2021年；De Veer等人，2009年；Scheepmans等人，2018年；Weng等人，2025年）。我们的发现扩展了这一研究领域，描述了这些决定因素如何通过住房条件、资源可用性和专业判断等情境因素动态调节。类似的研究也指出，家庭护理中的约束措施使用可能根据具体情况具有限制性和支持性的双重目的（Andres等人，2024年；Palese等人，2021年；Scheepmans等人，2018年）。重要的是，约束措施并不总是仅仅被视为风险控制策略，而在某些情况下，它也被视为支持家庭持续护理的实用手段。虽然这一观点在文献中较少被强调（Palese等人，2021年），但它与家庭护理研究的结果一致，其中约束措施被描述为同时具有保护性和促进功能（Andres等人，2024年；Palese等人，2021年；Scheepmans等人，2018年）。在这种背景下，护理者的可持续性概念——即护理者随着时间推移保持其角色的能力，而不承受过度的身体、情感或心理压力——变得尤为重要。在非正式护理为主要长期支持来源的环境中，约束措施可能被视为管理风险的工具，同时保持护理者继续提供护理的能力。
家庭护理中的决策过程被描述为护士和护理者之间的分布式和关系性过程。在这项研究中，共享决策指的是护士和护理者之间的合作过程，在这个过程中，临床专业知识、经验知识和情境限制被协商。这种方法在家庭护理中特别适用，因为护理者直接负责日常护理，而专业监督是间歇性的。然而，这也引入了复杂性，因为护士必须在尊重护理者自主性的同时履行专业责任，确保患者安全、尊严和人权。这些发现与证据一致，表明非正式护理者在约束措施使用的关键阶段起着核心作用——特别是在请求和决策过程中——而护士则通过评估、建议和协调来发挥作用（De Veer等人，2009年；Scheepmans等人，2020年）。研究结果还强调了护理者教育和结构化专业支持的重要性。与先前的研究一致（Andres等人，2024年；Möhler & Meyer，2014年），教育被认为是减少对约束措施的依赖并促进替代方法的关键策略。环境适应、辅助技术和风险降低策略被认为是可行的替代方案（Scheepmans等人，2020年）；然而，它们的可行性取决于社会经济资源、住房设计和服务基础设施。这些发现强调了需要采取减少约束措施的举措，这些举措不仅要考虑个体临床因素，还要考虑更广泛的结构和文化决定因素。从伦理角度来看，研究揭示了关系自主性与保护个人权利之间的紧张关系。虽然在特定的高风险情况下，约束措施可能被视为必要的，但其使用可能带来潜在的危害，包括身体伤害、心理压力和自我决定的侵蚀（Scheepmans等人，2018年；Vandervelde等人，2021年）。这些不良后果在医院和养老院环境中已有大量记录（Scheepmans等人，2018年；Vandervelde等人，2021年），而在家庭护理中的证据相对有限。在家庭护理中，由于护理者的核心作用和监管监督的相对 dispersed 性，这种紧张关系更为明显。因此，透明的沟通、伦理反思和协作决策成为负责任实践的重要组成部分。最后，需要澄清的是，这项研究指的是在个人家中提供的护理，即由非正式护理者与社区健康专业人员共同提供的非机构化家庭环境中的护理。在这种环境中，使用约束措施应被视为一种情境化的、协商性的实践，嵌入在护士与护理者关系之中，并受到系统层面条件的影响。总体而言，家庭护理中的约束措施使用可以理解为一种复杂的、情境敏感的做法，反映了风险管理、护理者负担、患者尊严和关系信任之间的持续平衡。护士作为调解者和伦理守护者发挥着关键作用，努力在多样化的护理环境中最小化限制，同时确保安全和支持自主性。
5.1. 强项和局限性
本研究通过专注于家庭护理中的约束措施使用，填补了一个重要的国际空白，这是一个尚未充分研究的领域。定性设计使得能够深入探讨在不同医疗系统中高度相关的伦理紧张关系和关系过程。通过超越对约束措施使用的二元分类，研究结果提供了一个适用于社区护理的细致概念框架。然而，该研究是在特定的国家和组织背景下进行的，这可能限制了其在具有不同福利制度、监管结构或家庭护理文化规范的背景下直接转移的可能性。研究没有直接纳入患者和家庭护理者的观点，这些观点应在未来的跨国研究中纳入。此外，社会期望偏见可能会影响参与者对伦理敏感实践的描述。开展比较性国际研究是必要的，以探讨结构、文化和政策环境如何影响家庭护理中的决策过程。
5.2. 对实践和政策的启示
鉴于家庭护理的全球扩展，迫切需要制定具有国际相关性和情境响应性的关于约束措施使用的指南。政策应承认家庭环境的现实关系性和环境特征，而不仅仅是依赖机构范式。培训计划应提高护士在伦理审议、协商和文化敏感的家庭参与方面的能力。在系统层面，投资于护理者支持、环境改造和可访问的辅助技术可以减少对限制性措施的依赖。国际合作在开发最佳实践框架方面可以促进一致性，同时允许根据当地的文化和结构背景进行调整。5.3 对研究的启示：未来的研究应优先考虑跨国比较研究，以考察文化规范、福利制度、监管环境和资源分配如何影响居家护理中的约束措施。纵向研究和混合方法可以更全面地了解决策过程如何随时间变化，捕捉护理人员在护理进程和疾病进展的不同阶段中的观点、优先事项和限制因素的变化，并将定量模式与定性见解相结合，以理解影响这些决策的潜在动机和情境因素。涉及不同环境中患者和家庭护理人员的参与式研究可能进一步强化以患者为中心和基于权利的风险管理方法，并有助于更深入地了解共享决策在现实居家护理环境中的实施方式。6. 结论：居家护理中的约束措施是一种具有情境敏感性的实践，受到家庭责任、专业判断和系统层面条件的共同影响。随着护理服务越来越多地从机构转移到个人家中（特别是在各种医疗系统中），与约束相关的决策融入了日常生活，其中安全、自主性和护理负担之间的伦理紧张关系必须通过主动协商来解决，而不是通过程序性方式解决。本研究强调了护士在这些协商中的关键作用，并强调了需要制定国际通用且能够适应具体情境的指导原则，以承认居家护理的独特现实。加强护理人员支持、促进共享决策以及推广可行的替代限制性措施，是确保居家护理符合尊严、比例性和基于权利的护理原则的关键步骤。通过将居家护理中的约束措施视为一种协商性和社会情境性现象，本研究有助于更细致地理解社区环境中的限制性做法，并为未来的比较研究和政策导向研究提供了基础。
作者贡献：E.A.、V.P.、A.B.：概念化；方法论；文献回顾；数据收集与分析；写作-审阅与编辑；M.F.、F.C.：研究指导；写作-审阅与编辑。所有作者都阅读并同意了最终发表的手稿版本。
资金情况：本研究未获得任何资助。
关于人工智能辅助技术在文献准备过程中的声明：在准备本作品的过程中，作者使用了ChatGPT来改进语言表达和可读性。使用该工具/服务后，作者根据需要审查并编辑了内容，并对发表文章的内容负全部责任。
数据可用性声明：数据尚未公开，但可根据合理请求向相应作者获取。
CRediT作者贡献声明：Elisa Ambrosi：写作-审阅与编辑，写作-初稿撰写，验证，研究监督，方法论，调查，形式分析，概念化；Virginia Poli：写作-审阅与编辑，调查，形式分析；Michela Filippi：写作-审阅与编辑，方法论；Federica Canzan：写作-审阅与编辑，研究监督，方法论；Anna Brugnolli：写作-审阅与编辑，方法论，概念化。
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