摘要
引言
放射学孤立综合征（RIS）是指在无症状个体中通过偶然的磁共振成像（MRI）发现提示中枢神经系统（CNS）脱髓鞘的征象。尽管在成人中较为罕见，但在儿童群体中更为少见。其管理方法，尤其是关于高效疾病修正疗法（DMT）的时机和潜在益处，仍存在争议。
病例报告
我们描述了一名12岁女孩的病例，她在学校体检时接受了脑部MRI检查，结果显示存在多处白质病变。尽管她没有症状，但脑脊液中的寡克隆带以及高负荷的放射学病变，加上随访期间病变在空间和时间上的扩散证据，表明她转变为多发性硬化症（MS）的风险较高。尽管接受了皮质类固醇治疗，病变仍迅速恶化，并伴有明显的炎症活动（重复MRI扫描中显示多个钆增强病变），因此于2009年开始使用纳他珠单抗治疗。在18年的持续治疗期间，患者保持临床无症状状态，且没有新的MRI病变出现。她的生活质量良好，成功完成了医学院学业和住院医师培训。
结论
在这例儿童RIS病例中，早期使用高效DMT干预阻止了临床转变为MS。尽管在治疗前阶段放射学活动较为活跃，但患者在整个18年的随访期间均未出现临床和放射学活动。这支持了纳他珠单抗的长期安全性和持续有效性，并表明对于高风险RIS患者，积极治疗可能是有益的。
引言
放射学孤立综合征（RIS）是指在无症状个体中通过偶然的MRI发现提示中枢神经系统（CNS）脱髓鞘的征象。尽管在成人中较为罕见，但在儿童群体中更为少见。其管理方法，尤其是关于高效疾病修正疗法（DMT）的时机和潜在益处，仍存在争议。
病例报告
我们描述了一名12岁女孩的病例，她在学校体检时接受了脑部MRI检查，结果显示存在多处白质病变。尽管她没有症状，但脑脊液中的寡克隆带以及高负荷的放射学病变，加上随访期间病变在空间和时间上的扩散证据，表明她转变为多发性硬化症（MS）的风险较高。尽管接受了皮质类固醇治疗，病变仍迅速恶化，并伴有明显的炎症活动（重复MRI扫描中显示多个钆增强病变），因此于2009年开始使用纳他珠单抗治疗。在18年的持续治疗期间，患者保持临床无症状状态，且没有新的MRI病变出现。她的生活质量良好，成功完成了医学院学业和住院医师培训。
结论
在这例儿童RIS病例中，早期使用高效DMT干预阻止了临床转变为MS。尽管在治疗前阶段放射学活动较为活跃，但患者在整个18年的随访期间均未出现临床和放射学活动。这支持了纳他珠单抗的长期安全性和持续有效性，并表明对于高风险RIS患者，积极治疗可能是有益的。
关键总结点
为什么进行这项研究？
放射学孤立综合征（RIS）在儿童群体中是一种罕见的情况，约有20-40%的病例会进展为多发性硬化症（MS）。其最佳管理方法尚不确定，主要基于早期MS（特别是临床孤立综合征CIS）治疗数据的外推。
针对RIS儿童的长期随访数据（超过15年）极为稀缺，这限制了我们对该疾病自然史以及早期高效疾病修正疗法（DMT）影响的理解。
本研究描述了一名12岁女孩的18年临床和放射学演变过程，她的脱髓鞘过程迅速且具有侵袭性。它评估了早期治疗干预的长期有效性。
从研究中获得了什么？
由于RIS在儿童群体中非常罕见，即使是单个病例也能提供有用的见解。我们病例的18年随访表明，早期识别负面预后因素并使用高效DMT可能对防止临床转变为MS、维持长期神经稳定性以及保持正常满意的生活质量至关重要。
引言
中枢神经系统（CNS）白质病变可能在因非多发性硬化症（MS）症状（如头痛、创伤或内分泌紊乱）而接受脑部MRI检查的看似健康个体中被偶然发现，这种情况被称为放射学孤立综合征（RIS）[1]。几年前，由于RIS可能与MS的潜在关联，其特征被描述和分类[2]，最近更新的诊断标准明确了MS的诊断要求，现在也包括RIS[3]。
虽然RIS在成人中较为罕见，但在儿童患者中更为罕见[4]，尤其是在这一特定群体中，其治疗方法仍是一个未解决的问题[5, 6]。
我们介绍了一名年轻女孩的病例，她偶然发现MRI病变，提示高度活跃的脱髓鞘现象，并接受了高效DMT治疗，随后进行了18年的随访。
病例报告
2008年5月，一名12岁女孩在参加神经科部门学校体检时被选中展示设备功能，得到了家长的同意。她接受了脑部MRI扫描，结果显示有超过20个T2/FLAIR白质病变，符合可能的脱髓鞘疾病。
随后她住院并接受了含钆的新脑部MRI检查，显示了大量T2加权及钆增强病变（近4个）（图1）。脑脊液（CSF）分析显示存在寡克隆带（OCBs，类型3），而全身自身免疫筛查测试结果正常。她没有MS或自身免疫疾病的家族史，也没有显著的医学史。她对EBV呈血清阳性（已接种疫苗）。由于患者无症状，诊断为RIS，当时未做进一步决定，仅给予5天的高剂量静脉注射甲基泼尼松治疗。
图1
替代文本可能由AI生成。
全尺寸图像：
A. 自旋回波（SE）轴向T2加权图像（w.i.）；B. 冠状FLAIR；C. 矢状SE T2加权图像（w.i.）显示皮质下和脑室周围白质高信号及钆增强后的水肿；D. 矢状SE T1加权图像显示左侧半卵圆中心有一个低信号病变。
4个月后进行的随访脑部MRI显示有一个新的病变（图2），表明病变在空间和时间上扩散（DIS/DIT），提示需要开始使用DMT（干扰素β），因为MRI和CSF结果符合脱髓鞘疾病；然而，她的父母选择仅进行临床和放射学监测。
图2
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A. 自旋回波（SE）轴向T2加权图像（w.i.）和B. SE轴向T1加权图像（w.i.）显示钆增强后的新病变。
2009年3月，患者出现了持续不到24小时的非特异性症状，如头痛和疲劳。脑部MRI显示了大量新的T2病变（近40个），其中许多有对比增强（图3）。她再次接受了高剂量静脉注射甲基泼尼松治疗，效果良好。出乎意料的是，2009年4月的后续脑部MRI显示神经放射学病变进一步恶化，几乎有30个增强病变（图3）。
图3
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A–C. 流体衰减反转恢复（FLAIR）轴向图像；D–F. SE轴向T1加权图像显示大量新的增强和未增强的白质病变。
由于疾病活动度高，根据意大利法规，患者于2009年5月开始使用纳他珠单抗治疗（每4周静脉注射300毫克，整个随访期间均如此）。2019年至2021年，抗JCV抗体水平在0.78至1.31之间波动；2021年至2025年则在0.53至0.89之间。纳他珠单抗耐受性良好，未发生不良事件。纵向脑部MRI检查（每6-8个月一次，最后两年每年一次，最后一次在纳他珠单抗开始后16年）显示病变数量和体积显著减少，随后完全稳定（无新的T2病变，无钆增强病变）（图4）。为了进行预后评估，2010年5月进行了首次脊柱MRI检查，结果显示正常，无髓内炎症病变。脊柱MRI大约每2年监测一次，确认脊柱功能持续正常。最后一次随访（2026年2月）的神经学检查显示正常，扩展残疾状态量表（EDSS）= 0。
图4
替代文本可能由AI生成。
全尺寸图像：
A–C. 自旋回波（TSE）轴向T2加权图像，显示纳他珠单抗开始16年后白质高信号显著减少。
值得注意的是，患者保持了优异的学术表现，2021年获得了医学和外科学位，并于2025年专攻老年医学。她参加体操训练，钢琴演奏技巧娴熟，个人和社会生活正常。她最近说：“有人问我带着慢性疾病长大是否困难；我的诚实回答是，这只是我日常生活的一部分，而早期开始治疗让我能够过上没有残疾的生活。我现在的生活如此‘正常’，以至于我现在更常遭受偏头痛的困扰，而不是多发性硬化症本身。”
讨论
RIS在儿童中非常罕见。一项涉及5238名18岁以下健康个体的基于人群的研究（Generation R Study）仅报告了一例RIS，患病率为0.02%[7]。我们的报告描述了一例真正的偶然儿童RIS病例；与文献中大多数被解释为前驱期的病例不同[6, 8]（由于存在非特异性症状），我们的患者在发现脑部病变时没有神经学临床表现。特别是Disanto等人的病例对照研究[9]显示，随后被诊断为MS的个体在诊断前10年内报告多种神经学（焦虑、抑郁、失眠、疲劳、头痛和各种类型的疼痛）和非神经学（胃部、肠道、泌尿和肛门直肠障碍）症状的风险显著高于匹配的健康对照组。
RIS后发展为MS的风险在不同研究中有所不同。大约三分之一的成人患者在5年内出现首次临床事件，尤其是存在OCBs或脊髓病变时风险更高[1, 2]。针对儿童患者的随访研究[2, 11]显示，相当一部分患者在2-4年内疾病进展；报告的比率大致在20%至40%之间，取决于队列和随访时间。风险因素包括脑脊液中存在OCBs、特定的脑部MRI发现（如脑下或脊髓病变、T1低信号病变、皮质旁病变数量、胼胝体病变，以及一项研究[12]中的性别。在我们的患者中，多个特征与高风险的MS转化相关，如OCBs的存在、T2加权MRI上的高病变负荷、多个钆增强病变以及几个月内新病变的快速累积。
RIS的治疗仍存在争议。历史上，RIS通常采用保守治疗，仅在临床转化后开始治疗。然而，两项最近的随机试验[13]和[14]表明，对成人早期使用DMT可以显著延迟首次临床事件的发生。来自CIS研究[15]的证据也支持早期干预，显示及时治疗可以降低复发风险和长期残疾累积。更新的MS诊断标准[3]（即MRI发现结合OCBs）进一步支持了早期治疗的观点。
在这例病例中，决定使用高效DMT（纳他珠单抗）是由于极高的炎症活动和尽管接受了高剂量皮质类固醇治疗但病变仍迅速恶化的情况。
尽管关于在RIS中使用高效疗法的证据有限，无论是成人还是儿童患者，我们的方法与现代儿童MS治疗范式一致[16]，大量证据支持早期使用高效DMT以预防复发、限制残疾累积并最终防止不可逆的CNS损伤。一项研究还显示其对生活质量评分有积极影响[17]。
该患者的长期随访（现已超过18年）证明了早期治疗的有效性。此外，在纳他珠单抗治疗期间进行的MRI监测显示，病变负担最初有所减少，随后保持长期稳定，这与长期纳他珠单抗治疗组在儿童多发性硬化症（MS）患者中的研究结果一致[18]，这证实了该疗法在较长时间内的持续疗效和良好的耐受性。因此，这个病例为关于RIS（复发缓解型多发性硬化症）管理的持续讨论提供了依据，表明在某些高风险儿童患者中，早期开始高效治疗可能防止临床转化和放射学进展。虽然单个病例无法提供决定性证据，但极长的随访时间和完全无疾病活动的情况支持了早期干预可能会改变具有侵袭性放射学特征的儿童RIS自然病程的假设。
**结论**
我们描述了一名患有RIS（复发缓解型多发性硬化症）并具有高度活跃脱髓鞘特征的儿童的长期随访情况。多个负面预后指标——包括脑脊液寡克隆带、高T2信号病变负荷以及大量钆增强病变——提示其转变为MS的风险较高。早期使用纳他珠单抗治疗使患者在18年内实现了完全的临床稳定和持续的放射学静止状态，且耐受性良好。尽管RIS的管理仍存在争议，但这个病例强调了几个关键点：(a) 具有高风险特征的儿童RIS可能代表侵袭性MS的早期阶段，需要密切监测，并考虑早期治疗以潜在地防止临床转化和残疾；(b) 在某些情况下，尤其是当出现快速放射学进展时，高效疾病修正疗法（DMTs）可能是合适的；(c) 长期纳他珠单抗治疗可以是安全有效的，这与大型多中心MS研究的数据一致。需要进一步的前瞻性研究来明确儿童RIS的最佳管理策略，确定哪些患者最能从早期治疗中受益，并阐明在临床症状出现之前开始高效治疗的长期影响。
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