詹姆斯·R·坦普尔 | 纳迪姆·巴拉卡特 | 洛根·S·卡彭特 | 温迪·M·诺维科夫 | 詹姆斯·A·布朗
美国弗吉尼亚大学骨科手术系，夏洛茨维尔，VA
**摘要**
背景
随机对照试验（RCTs）在建立基于证据的护理方面仍然至关重要，然而关于哪些研究最能吸引学术界和公众的关注，我们知之甚少。本研究旨在利用传统的引用指标和Altmetric数据，识别2014年至2023年间发表的影响最大的髋关节和膝关节置换术RCTs，并确定与更大影响力相关的研究特征。
**方法**
从2014年至2023年发表在4份主要骨科期刊上的临床导向的髋关节和膝关节置换术RCTs中，筛选并分析了这些研究。文章的影响力通过引用速度（每年被引用的次数）和Altmetric关注度得分（AAS）来评估。引用和AAS分布的不平等程度使用基尼系数进行衡量。曼-惠特尼U检验用于探讨影响指标与研究特征（如资金来源和是否存在统计学上显著的结果）之间的关联。
**结果**
在566项RCTs中，平均引用速度为每年5.3次，平均AAS为12.3分。引用速度和AAS之间存在弱相关性（r = 0.34，P < 0.01）。引用速度的基尼系数为0.42，AAS的基尼系数为0.77，表明学术界和在线上的关注度分布高度不均。行业资助与引用速度（P = 0.988）或AAS（P = 0.957）无关。然而，主要结果支持实验干预的研究其引用速度比不支持实验干预的研究高出18%（P = 0.018）。
**结论**
髋关节和膝关节置换术RCTs的影响力分布极不均衡，少数文章获得了不成比例的关注。重要的是，具有统计学上显著结果的研究更有可能被引用，这表明有利的结果可能不成比例地塑造了置换术领域的文献。
**引言**
随机对照试验（RCTs）是临床研究的黄金标准，是骨科手术中基于证据决策的基础[1]。在髋关节和膝关节置换术领域，RCTs对于评估新技术、植入物、手术技术、疼痛管理策略等至关重要[2]。尽管发表的研究数量持续增加，并非所有试验都产生了同等的影响。确定哪些试验受到了最多的关注对于理解置换术研究趋势以及某些研究特征是否会影响试验的传播和引用范围非常重要，这可能会影响其临床实践和患者护理的整合。
传统上，学术影响力通过引用次数来衡量，这反映了研究在后续学术作品中被引用的频率[[3], [4], [5]]。最近，Altmetric关注度得分（AAS）作为一种补充指标出现，用于衡量在线平台上的公众和专业兴趣[[6], [7], [8], [9], [10], [11]]。本研究的目的是识别2014年至2023年间在4份主要骨科期刊上发表的影响最大的髋关节和膝关节置换术RCTs。同时使用传统的引用指标和AAS指标来量化文章的影响和关注度，并试图确定某些文章特征（如资金来源）是否与更大的影响力相关。
**材料与方法**
2024年5月查询PubMed，以识别2014年1月1日至2024年1月1日期间在4份主要骨科期刊上发表的关于置换术研究的文章：《The Bone & Joint Journal》、《Clinical Orthopaedics and Related Research》、《The Journal of Bone and Joint Surgery》和《Journal of Arthroplasty》。与之前采用针对高影响力期刊的文献计量分析一致[10,12,13]，选择这4份期刊是因为它们在常规发表临床导向的髋关节和膝关节置换术RCTs的骨科期刊中具有最高的期刊影响因子得分。此外，将分析限制在影响因子相当的期刊上，以减少与期刊可见性和影响因子相关的潜在混淆因素。
使用自动术语映射和MeSH术语，每个期刊的搜索字符串包括：“hip arthroplasty OR knee arthroplasty” AND “randomized controlled trial”（图1）。符合条件的出版物是临床导向的髋关节和/或膝关节置换术的随机对照研究，比较了多个组中的2种或更多干预措施。排除标准是非RCT研究设计、重复出版物或与患者护理或髋关节和膝关节置换术无关的文章。当重复出版物是对原始RCT的后续研究时，仅包括最初的出版物。摘要由一名审稿人筛选以确定资格，随后由两名审稿人独立进行全文审查以确定最终的研究队列（图1）。
**数据收集**
从每篇文章中提取以下数据：发表期刊、研究的关节、来源国家、资金来源、实验干预类别和研究结果。根据研究主题，干预措施大致分为4类：外科技术、外科手术/技术、疼痛和围手术期管理以及以门诊为中心的护理（见表1中的各类别示例）。资金来源根据文章中的资金声明分为行业资助和非行业资助两类。研究结果根据主要结果的统计学显著性分为有利或不利两类。例如，如果实验组的表现显著优于对照组，则视为“有利”结果；如果实验组和对照组之间没有统计学上的差异，或者实验组的表现不如对照组，则视为“不利”结果。
**数据分析**
使用Altmetric关注度得分和引用数据来评估文章的影响和关注度。Altmetric关注度得分（AAS）是一个量化文章在线关注度的单一指标，它使用加权算法计算，为来自各种平台（如新闻媒体、博客、X/Twitter、Wikipedia和政策文件）的提及分配不同的值[14]。较高的AAS数值反映了更大的在线关注度。多项文献计量研究使用AAS来衡量骨科文献中的影响力[[15], [16], [17]]。
引用数据使用SCOPUS数据库（Elsevier，2024）收集，这是一个用于文献计量分析的经过验证的引用数据收集工具[18]。AAS通过Altmetric Bookmarklet应用程序收集。文章的AAS和引用次数是动态指标，会随时间变化。为了减少时间偏差，所有影响数据都在2025年3月3日至2025年3月6日的3天时间内收集。由于样本中较早发表的文章有更多时间积累引用次数，因此引用次数通过引用速度进行了标准化。引用速度通过引用次数除以发表年份（2025年减去发表年份）来计算。例如，如果一篇2020年发表的文章有50次引用，其引用速度将被标准化为每年10次引用（50次引用/5年发表时间）。AAS作为原始数据进行分析，没有进行这种标准化处理。先前的研究表明，AAS并不像引用次数那样随时间线性增加，而是反映了文章发表后的即时影响力[11,19]。
**结论**
髋关节和膝关节置换术RCTs的影响高度偏斜，少数文章获得了不成比例的关注。重要的是，具有统计学上显著结果的RCTs更有可能被引用，这表明有利的结果可能不成比例地影响了置换术领域的文献。统计显著性设定为0.05。数据分析使用的是IBM社会科学统计软件包（SPSS）Statistics版本29.0.2.0（20；美国纽约阿蒙克）。本研究未涉及任何人类参与者，因此不需要机构审查委员会的批准，也不需要任何资金支持。
本研究共纳入了566篇文章。这些文章根据其实验治疗的重点进行了分类：以门诊为中心的护理相关文章40篇（7%）；外科手术程序和技术相关文章126篇（22%）；外科技术相关文章170篇（30%）；疼痛和围手术期管理相关文章230篇（41%）。
所有文章的平均引用率为每年5.3次（标准差：4.4），中位引用率为4.0次（四分位数范围：2.4-6.5）。所有文章的平均AAS（Altmetric Attention Score）为12.3（标准差43.4），中位AAS为4.0（四分位数范围：1.0-9.0）。引用率与AAS之间的皮尔逊相关系数为0.304（P < .01），表明两者之间存在弱正相关（见图2）。在AAS方面，有8项随机对照试验（RCT）的Z分数大于3.00（见表2）[[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]]。在引用率方面，有10项RCT的Z分数大于3.00（见表3）[21,[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]]。引用率分布的基尼系数为0.42，表明存在中等程度的不平等；而AAS分布的基尼系数为0.77，表明存在严重的不平等（见图3）。
**图2.** 引用率与Altmetric关注度得分（AAS）两个替代指标之间的相关性。相关系数为r = 0.30，显示出弱正相关。
**图3.** 该图展示了基尼系数（Gini coefficient）的洛伦兹曲线（Lorenz curve），基尼系数的范围是0.0到1.0，用于衡量分配的不平等程度。基尼系数为0.0表示分配完全平等，而1.0表示完全不平等。洛伦兹曲线越偏离完美平等线（向右下方移动），表示的不平等程度越大。从图中可以看出，引用率表现出中等程度的不平等（G = 0.42），而Altmetric关注度得分（AAS）表现出严重的不平等（G = 0.77）。
Kruskal-Wallis H检验显示干预类别与引用率相关（P = .028），但Dunn的成对分析未能识别出两个类别之间具有统计学意义的特定差异。Kruskal-Wallis H检验还显示干预类别与AAS相关（P = .001）。Dunn的成对分析发现，专注于外科技术的文章的AAS显著低于专注于疼痛和围手术期管理（P = .002）以及以门诊为中心的护理（P = .029）的文章（见表4）。
**表4.** 不同研究领域的影响分析。
| 干预类别 | 引用率 | AAS |
|---------|---------------|--------------|
| 以门诊为中心的护理 | 6.6 (4.77-8.47) | 15.5 (7.73-23.17) |
| 中位数（IQR） | 5 (5.78) | 5.5 (17) |
| 疼痛和围手术期管理 | 5.3 (4.78-5.74) | 10.8 (6.14-15.47) |
| 中位数（IQR） | 4.3 (4.27) | 4.5 (8) |
| 外科手术程序和技术 | 5.9 (4.96-6.92) | 17.6 (7.49-27.79) |
| 中位数（IQR） | 4 (4.64) | 3.5 (10) |
| 外科技术 | 4.6 (3.95-5.15) | 9.6 (3.02-16.27) |
| 中位数（IQR） | 3.8 (3.75) | 2 (5) |
Kruskal-Wallis检验的P值为0.028，AAS的P值为0.001。
Mann-Whitney U检验发现，由行业资助的文章与非行业资助的文章在引用率（P = .988）或AAS（P = .957）方面没有显著差异。Mann-Whitney U检验还显示，结果良好的文章的引用率显著高于结果不佳的文章（P = .018）。结果良好的文章的平均引用率和中位数引用率（分别为5.9和4.5）高于结果不佳的文章（分别为4.9和3.8），这意味着结果良好的文章每年中位数引用率增加了18%。
线性回归模型被用来确定引用率和AAS的显著预测因素。对于引用率，调整后的R平方值为3.20%，说明解释方差的能力较低，但模型中的所有变量都具有统计学意义（干预类别（P = .005）、行业资助的存在（P = .031）和研究结果（P = .008）。以门诊为中心的护理研究（P = .006）、外科手术程序和技术研究（P = .003）以及疼痛和围手术期管理研究（P = .049）的引用率均显著高于外科技术研究。有行业资助的研究（P = .021）的引用率也显著高于无行业资助的研究。对于AAS，调整后的R平方值为0.54%，但没有变量具有统计学意义。详见表5。
**表5.** 多元线性回归结果。
**变量** | **系数** | **95%置信区间** |
|-----------------|-----------------|-----------------|
| 引用率 | Constant | −0.344 |
| | (−0.544, −0.145) | |
| | | .001 |
| 干预类别 | Outpatient-centered care | 0.482 |
| | (0.139, 0.824) | .006 |
| | | |
| 疼痛和围手术期管理 | 0.212 | (0.001, 0.424) | .049 |
| | | |
| 外科手术程序和技术 | 0.356 | (0.124, 0.588) | .003 |
| | | |
| 行业资助 | Undisclosed | −0.050 |
| | (−0.256, 0.157) | .636 |
| | | .250 (0.038, 0.463) | |
| | | .021 |
| 研究结果（良好） | 0.225 | (0.058, 0.392) | .008 |
| AAS | Constant | −0.115 |
| | (−0.317, 0.088) | .267 |
| | | |
| 干预类别 | Outpatient-centered care | 0.142 |
| | (−0.205, 0.489) | |
| | | .422 |
| 疼痛和围手术期管理 | 0.055 | (−0.159, 0.269) | .613 |
| | | |
| 外科手术程序和技术 | 0.209 | (−0.026, 0.444) | .081 |
| | | |
| 行业资助 | Undisclosed | −0.157 |
| | (−0.367, 0.052) | .141 |
| | | .109 (−0.106, 0.325) | |
| 研究结果（良好） | 0.103 | (−0.066, 0.273) | .231 |
**讨论**
本研究发现，在过去十年发表的髋关节和膝关节置换术随机对照试验（RCT）中，影响分布不均，其中一小部分研究占据了不成比例的大量引用和在线关注。尽管随机对照试验对于推进基于证据的关节置换术护理至关重要，但这些发现表明，并非所有RCT都对科学讨论的贡献相同。通过基尼系数分析引用率和Altmetric关注度得分（AAS）的分布，发现大部分影响集中在少数RCT上。虽然引用数据的不平等程度适中（Gini = 0.42），但AAS的分布更加集中（Gini = 0.77），这突显了学术界和公众领域在传播方式上的差异，并强调了研究RCT如何被接收、传播和引用的特征的重要性。
这些结果与先前在多个医学专业领域的文献计量学分析一致，这些分析表明引用分布存在偏斜，许多文章获得的引用很少或根本没有引用[[38], [39], [40]]。在骨科文献中也观察到了类似的模式，对亚专业的分析显示，相当比例的已发表文章随时间累积的引用次数不超过5次[41]。之前的骨科研究也指出，一小部分文章获得了不成比例的在线关注[10]。据我们所知，这是首次使用基尼系数来定义关节置换术研究中学术影响集中的研究。通过将这一连续度量应用于引用率和AAS，当前的分析超越了之前依赖于高影响与低影响研究二元分类的文献计量学方法。这一框架能够定量评估学术影响在少数RCT中的集中程度。
为了评估在考虑多个研究特征后，这些关联是否仍然存在，我们进行了多元线性回归分析。尽管一些变量对引用率具有统计学意义，但模型对方差的解释能力较低，且没有变量对AAS具有统计学意义。因此，我们关于研究特征和影响的主要结论基于单变量分析。
本研究的一个关键发现是，具有统计学意义的成果与较高的引用率之间存在关联。结果良好的RCT（定义为支持实验干预的统计学显著结果）的引用率比结果不佳的RCT高出18%。这一模式与临床研究中的先前发现一致，即显著结果增加了被引用的可能性[[42], [43], [44]]。据我们所知，这在关节置换术研究中尚未得到证实，这可能会影响某些被认为具有“良好”结果的RCT的可见性，即使其临床效益微乎其微或依赖于具体情境。结果良好的RCT的更高可见性强调了在解释RCT结果时仔细关注临床意义和试验质量的重要性。作为独立变量，行业资助与引用率或AAS均无关联。这一发现令人欣慰，特别是在考虑到商业利益对研究设计、解释和传播的影响日益受到关注的情况下[[45], [46], [47]]。这一发现有助于进一步理解影响与关节置换术研究质量之间的关系，先前的研究已经发现AAS与方法学严谨性之间存在正相关[48]。
RCT的干预类别也与AAS的影响有关。专注于疼痛和围手术期管理的试验以及以门诊为中心的护理的试验获得的AAS中位数高于研究外科技术的试验。鉴于Altmetric关注度得分反映了新闻媒体、社交平台和公众以及临床医生的参与度，关注患者需求或术后问题的干预措施可能更有可能吸引在线关注。然而，样本中只有7%的RCT专注于以门诊为中心的护理，这为未来的RCT提供了改进的机会。
引用率与AAS之间的弱相关性（r = 0.30）进一步突出了文章影响的不同维度，本研究测量的相关系数与其他骨科研究中的报告值一致[19,49]。虽然引用是逐渐积累的，并反映了学术界的参与度，但AAS捕捉了数字平台上的即时关注，通常在发表时达到峰值[19]。因此，高AAS并不一定预示持续的学术影响力，反之亦然。这些指标共同提供了对研究如何在专业和公众领域传播的互补理解[11,19,50]。
**最具影响力的RCT的趋势**
虽然这些RCT并非为正式的统计比较而设计，但研究最具影响力的RCT可以提供有关关节置换术研究趋势的额外见解。表1和表2分别列出了AAS和引用率Z分数大于3.00的RCT。在引用率最高的10项研究中，有8项专注于膝关节置换术。值得注意的是，其中3项试验比较了运动学和机械对齐，2项研究了机器人辅助的全膝关节置换术。同样，在AAS得分最高的8项研究中，有6项也专注于膝关节置换术。特别是Bell等人关于机器人辅助全膝关节置换术的研究同时出现在两个列表中，并获得了最高的AAS得分，这突显了过去十年对机器人辅助置换术的关注[21]。这些发现表明，膝关节置换术，特别是评估手术技术和创新的研究，在学术界和公众领域的影响中占据主导地位。这一观察尤其值得注意，因为对样本的正式统计分析显示，外科技术RCT的AAS得分低于关注门诊护理或围手术期疼痛管理的RCT。因此，外科技术试验在最具影响力的研究中的突出地位表明，某些主题（如机器人辅助导航）可以超越总体趋势，在公众领域形成不成比例的讨论。
**潜在的局限性**
本研究存在几个局限性。首先，将研究结果分类为良好或不佳完全基于主要结果的统计显著性，而没有考虑临床相关性或作者对研究结果的个人解读。虽然这种方法允许更客观和可重复的分析，但它可能无法完全捕捉研究人员和临床医生在评估研究实际意义时所做的细致判断。另一个局限性是RCT干预的分类。虽然按干预类型分组是统计分析的实用方法，但这里应用的4个类别在某种程度上是主观构建的。由于缺乏正式框架或广泛接受的标准，分类是由文章审稿人的共识判断指导的。
在影响数据方面，尽管使用引用率来标准化自发表以来的时间，但这仍然是一个不完美的调整方法，因为引用模式可能因主题而异，并可能受到出版时间、编辑推广或纳入指南等外部因素的影响。此外，像Altmetric关注度得分这样的影响指标本质上是动态的，可能会随时间波动。接近数据收集日期发表的文章可能仍然没有太多机会积累引用或在线关注。此外，AAS受在线参与度的驱动，而近年来在线关注度的总体增加程度尚未确定。最后，尽管我们考察了与研究影响力相关的几个特征，但可能还存在其他未测量的因素影响研究的传播，例如作者的声誉、地理趋势以及机构隶属关系。
**结论**
过去十年发表的髋关节和膝关节置换术随机对照试验（RCTs）在影响力和关注度方面存在显著差异，其中一小部分试验占据了大部分的引用次数和在线关注度。积极的研究结果往往伴随着更快的引用速度，这可能表明存在引用偏见，从而放大了某些干预措施的疗效感知。过去十年发表的顶级RCTs主要集中在与膝关节置换术相关的外科技术和方法上。然而，平均而言，关注疼痛管理和门诊护理的RCTs比关注外科技术的RCTs获得了更多的在线关注。这些发现强调了同时考虑学术传播和公众传播指标的重要性，因为引用速度和文章在学术界的认可度（AAS）反映了文章影响力的互补但不同的方面。
**作者贡献声明**
James R. Temple：撰写——审稿与编辑、撰写——初稿、方法学、研究设计、数据分析、概念化。
Nadim Barakat：项目管理、方法学、数据分析、概念化。
Logan S. Carpenter：撰写——审稿与编辑、研究设计、数据分析。
Wendy M. Novicoff：撰写——审稿与编辑、监督、方法学、数据分析、概念化。
James A. Browne：撰写——审稿与编辑、撰写——初稿、方法学、概念化。
**利益冲突**
J. A. Browne报告从OsteoRemedies和Enovis获得了知识产权使用费，并从Elsevier获得了出版费。他是OsteoRemedies和Enovis的付费顾问，持有ForCast的股票和Radlink的股票期权。他担任南方骨科协会（Southern Orthopedic Association）的主席、膝关节学会（Knee Society）的董事会成员以及美国骨科医师学会/美国关节置换登记处（American Academy of Orthopedic Surgeons/American Joint Replacement Registry）的指导委员会成员。他还担任《关节置换术杂志》（Journal of Arthroplasty）的副主编以及《骨与关节外科杂志》（Journal of Bone and Joint Surgery）的Miller Review Course主席；其他作者均声明没有潜在的利益冲突。
**完整披露声明请参阅**：https://doi.org/10.1016/j.artd.2026.102046
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