目的：评估半剂量光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）治疗大泡变异型中心性浆液性脉络膜视网膜病变（bullous variant central serous chorioretinopathy, bvCSC）的长期疗效。方法：回顾性单中心研究，纳入2012年1月至2021年12月期间接受PDT治疗且随访至少36个月的18例患者（31眼）bvCSC病例。结果：随访期间，所有病例均实现黄斑区无积液，未见复发。PDT平均治疗次数为1.2次。14例患者的25眼（80.6%）单次治疗即实现完全积液消退。亚视网膜液（subretinal fluid, SRF）最早于治疗后1个月完全吸收，最晚为12个月，平均时间为4.2个月。亚视网膜纤维蛋白渗出在所有受累眼中完全消退，最早于治疗后1个月消退，最晚为13个月，平均时间为5.9个月。7眼（22.6%）合并基线病变的患眼，其亚视网膜纤维化和瘢痕保持不变。基线平均最小分辨角对数（logarithm of the minimal angle of resolution, logMAR）最佳矫正视力（best-corrected visual acuity, BCVA）为1.08 ± 0.55，末次随访改善至0.74 ± 0.80（P < 0.001），视力获益于治疗后24个月趋于稳定。1眼（3.2%）合并视网膜色素上皮-脉络膜毛细血管复合体缺陷者于治疗后10个月发生脉络膜新生血管化（choroidal neovascularization, CNV）。结论：研究数据表明，半剂量PDT治疗典型bvCSC可能具有良好的安全性与疗效特征，视力获益于治疗后24个月趋于稳定。对于合并高风险缺血性解剖学特征的患者，仍需谨慎进行风险-获益评估。
大泡变异型中心性浆液性脉络膜视网膜病变（bullous variant central serous chorioretinopathy, bvCSC）作为一种严重的中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy, CSC）变异形式，其特征表现为大范围浆液性视网膜脱离（serous retinal detachment, SRD）及亚视网膜纤维蛋白渗出，源于外层视网膜屏障的显著破坏。目前，bvCSC的发病机制尚未完全阐明，且缺乏标准化治疗方案。现有治疗手段如激光或手术治疗显示有限的视力获益或尚未形成共识，多数证据来源于个案报道，亟需进一步验证。研究人员基于半剂量光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）在慢性CSC治疗中的成功经验，探索该方案对bvCSC的潜在疗效，相关研究成果发表于《Ophthalmology and Therapy》。
bvCSC与典型CSC存在显著差异，其特征为更严重的外层视网膜屏障损伤及脉络膜循环障碍，临床表现为广泛性浆液性视网膜脱离（大于10个视盘直径）、亚视网膜纤维蛋白渗出、多发性高反射性色素上皮脱离（pigment epithelial detachment, PED）、大脉络膜血管周围高反射性及脉络膜毛细血管层反射增强。该疾病的自然病程中，弥漫性亚视网膜液可能自发吸收，但复发较为常见。 focal激光光凝虽可加速亚视网膜液吸收，但与单纯观察相比并未带来显著视力获益，且增加纤维化风险，对黄斑区受累病例无效。口服盐皮质激素受体拮抗剂在CSC及bvCSC中的治疗价值亦缺乏共识。手术干预理论上可通过内外引流排出亚视网膜液，或联合上述疗法，但支持证据多来自个案报道，临床疗效有待验证。
在此背景下，研究人员开展了这项回顾性单中心病例系列研究，旨在评估半剂量PDT治疗bvCSC的长期临床结局。该研究纳入2012年1月至2021年12月期间于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊的bvCSC患者，所有患者随访时间不少于36个月。诊断依据综合眼部临床检查、B超、眼底荧光素血管造影（fundus fluorescein angiography, FFA）、吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography, ICGA）及光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）确立。研究采用的影像学设备包括Topcon TRC 501眼底照相机及Spectralis HRA + OCT系统。
治疗方面，研究人员采用的半剂量PDT方案改编自Chan用于CSC治疗的方案：以3 mg/m
2维替泊芬静脉注射，8分钟内完成给药，注射开始后10分钟以689 nm激光照射，能量密度为50 J/cm
2，辐照度600 mW/cm
2，曝光时间83秒。照射靶点依据FFA显示的视网膜色素上皮（retinal pigmentary epithelium, RPE）渗漏点、ICGA显示的脉络膜高灌注区及OCT显示的亚视网膜液区域确定，采用多点照射，最大光斑直径5400 μm，尽量减少光斑重叠并避免黄斑中心凹区域重叠。术后嘱患者避光5天。若随访期间出现新发亚视网膜液或持续渗漏/积液无吸收迹象，则考虑重复治疗。
统计方法采用SPSS 22.0及GraphPad Prism 8.0软件进行数据分析，BCVA（以logMAR单位表示）、中心视网膜厚度（central retinal thickness, CRT）及中心脉络膜厚度（central choroidal thickness, CCT）的比较采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验。
研究初始纳入24例患者，排除失访或数据缺失的6例后，最终18例（31眼）纳入分析，其中男性13例，女性5例，平均年龄43.8 ± 5.9岁（范围36-57岁）。72.2%的患者为双眼受累，72.2%有糖皮质激素使用史（1例同时接受免疫抑制剂治疗）。随访时间36-95个月，平均57.6 ± 23.5个月。
研究结果显示以下关键发现：
**治疗次数与积液消退**：所有患眼均接受半剂量PDT治疗，平均治疗次数1.2次（范围1-2次）。25眼（80.6%）单次治疗即实现完全积液消退，6眼（19.4%）因持续性亚视网膜液需要2次治疗。每例患者平均光斑数4.6 ± 1.7个（范围2-9个），平均光斑直径4.7 ± 1.1 mm（范围1.1-5.4 mm）。
**视力变化**：基线平均logMAR BCVA为1.08 ± 0.55，末次随访改善至0.74 ± 0.80（P < 0.001）。视力在治疗后6个月内改善最为迅速，随后逐渐趋于平稳，于24个月时稳定。27眼（87.1%）获得视力获益，2眼（6.5%）保持稳定，2眼（6.5%）出现视力下降。视力下降病例为病例5，该患者基线视力极差（指数/2尺，相当于logMAR BCVA 3.0），虽治疗后亚视网膜液消退，但视力无显著改善。
**血管造影特征**：基线血管造影显示FFA呈多灶性、弥漫性渗漏，ICGA示早期脉络膜血管扩张及中晚期脉络膜毛细血管高荧光。治疗后3个月，14例（77.8%）FFA未见明显渗漏，ICGA未见脉络膜毛细血管高荧光；4例（22.2%）持续性积液者FFA示轻微渗漏，ICGA示脉络膜血管扩张及脉络膜毛细血管高荧光。二次PDT后，3例患者血管造影显示活动性病灶完全消失。
**OCT影像学改变**：基线OCT显示所有患眼存在累及中心凹的SRD，视网膜及脉络膜厚度增加。31眼（100%）存在亚视网膜纤维蛋白渗出，18眼（58.1%）累及黄斑区。随访结束时所有病例均实现黄斑区干燥。26眼（83.8%）于治疗后1个月内开始吸收，最晚吸收始于治疗后8个月，平均1.6个月。亚视网膜液完全吸收最早为治疗后1个月，最晚12个月，平均4.2个月。亚视网膜纤维蛋白渗出在所有受累眼中完全消退，最早于治疗后1个月消退，最晚13个月，平均5.9个月。末次评估显示24眼（77.4%）完全无纤维化及瘢痕；7眼（22.6%）基线存在纤维化及瘢痕者未见进展。
**并发症**：随访期间未见复发。1眼（3.2%）于治疗后10个月发生脉络膜新生血管化，该眼存在视网膜色素上皮-脉络膜毛细血管复合体缺陷，经玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）药物治疗。
三个典型病例进一步验证了上述发现：
**病例1**：45岁男性，因误诊葡萄膜炎口服糖皮质激素导致双眼bvCSC，基线logMAR BCVA右眼1.22、左眼0.92。双眼分别接受5个和6个激光光斑的初始半剂量PDT，左眼单次治疗成功，右眼因3个月随访时血管造影显示颞侧黄斑及视盘旁仍存在活动性病灶，接受2个光斑的二次PDT。左眼亚视网膜液1个月开始吸收，6个月完全吸收；视力3个月0.92、6个月0.52、12个月0.40后稳定。右眼亚视网膜液9个月完全吸收，视力逐步改善至24个月0.82后稳定。
**病例2**：44岁男性，因误诊葡萄膜炎接受静脉+口服糖皮质激素治疗及双眼玻璃体切割联合硅油填充术后发生bvCSC，基线logMAR BCVA右眼3.0、左眼2.0。因右眼基线条件差，患者选择左眼先行试验性治疗。左眼以4个激光光斑单次半剂量PDT成功，3个月血管造影无活动性渗漏，亚视网膜液1个月开始吸收、3个月完全吸收，36个月随访时纤维化未进展，视力12个月改善至1.7并维持至36个月。
**病例3**：39岁男性，双眼bvCSC病程40天，基线logMAR BCVA右眼0.92、左眼0.60。左眼OCT示RPE-Bruch膜复合体结构异常伴局灶性凹陷，可能对应脉络膜毛细血管缺失，周围大脉络膜血管扩张。双眼PDT后1个月左眼亚视网膜液完全吸收，但10个月时因视物变形就诊，检查发现黄斑出血，OCT证实于预先存在的RPE缺陷处发生CNV，经玻璃体腔注射雷珠单抗后CNV病变稳定。
讨论部分，研究人员首先分析了bvCSC的疾病特征与治疗背景。与慢性CSC相比，bvCSC具有更高的糖皮质激素暴露率，且可能与肾脏疾病及自身免疫病相关。其多模式影像学特征与CSC存在差异，提示发病机制可能不完全相同，甚至有学者提出bvCSC可能是独立于典型CSC的实体。因此，PDT在慢性CSC中的成功经验能否直接推广至bvCSC尚不确定。
PDT通过诱导血管内皮死亡及脉络膜循环血管重塑发挥作用。鉴于标准剂量PDT存在脉络膜缺血及后续并发症风险，减剂量/减流量方案因更优的安全性特征而在CSC治疗中受到青睐。本研究采用的半剂量PDT方案包含三个关键改良：半量维替泊芬给药、缩短药物输注时间并提前激光照射时机、利用同步血管造影与OCT精确定位所有活动性渗漏点。缩短输注时间及提前激光照射有利于在有限治疗窗口内全面处理病灶，这一优势在双眼受累、病灶范围广泛的bvCSC患者中尤为明显。
研究人员回顾了现有文献中bvCSC的治疗现状。Sahu等报道9眼未治疗bvCSC的中位吸收时间为14周（3.5个月），13.5个月内无复发；更长期研究显示，30.4%的眼自发吸收，但近52%患者在7个月至9年间经历1-5次复发。激光光凝虽可加速亚视网膜液吸收，但在降低复发率或改善视力方面无显著优势。Balaratnasingam等随访13例接受多种干预（激光、PDT、抗VEGF、玻璃体切割、口服依普利酮）的bvCSC患者2.8年，发现最终与基线视力无显著差异。Kang等报道44例异质性治疗的bvCSC患者45个月logMAR BCVA从0.61 ± 0.5改善至0.42 ± 0.6，但缺乏统计学验证。Gao等报道6例半剂量PDT治疗bvCSC的6个月随访结果，所有患者3个月时亚视网膜液消退伴视力改善。本研究中，所有纳入眼治疗前均无自发吸收，治疗后均实现黄斑区干燥，亚视网膜液平均4.2个月完全吸收，BCVA从6个月起显著改善并于24个月稳定，随访期间无复发。
bvCSC的亚视网膜液富含纤维蛋白，部分病例中纤维蛋白沉积可刺激成纤维细胞增殖及血管长入，导致亚视网膜纤维化及视网膜结构完整性受损。本研究所有患者基线均存在亚视网膜纤维蛋白渗出，11例累及黄斑区。治疗后纤维蛋白渗出平均5.9个月完全消退，基线存在纤维化的7眼未见进展，优于传统激光单一疗法，表明该方案对纤维蛋白介导的病理过程具有控制效力。
本研究纳入1例硅油填充眼的特殊病例，该眼既往玻璃体切割术后仍存在持续性渗漏，半剂量PDT治疗后3个月实现亚视网膜液完全消退，纤维化无进展，视力显著改善。Notomi等亦报道类似病例，玻璃体切割联合亚视网膜膜剥除、硅油填充后行标准PDT，2.5个月后取出硅油，20个月随访无复发。其机制在于硅油与玻璃体折射指数相近，689 nm激光可有效传输且散射差异小；同时维替泊芬主要针对脉络膜循环，其药代动力学几乎不受硅油填充影响。
尽管半剂量PDT对典型bvCSC总体安全，但在解剖学脆弱眼中仍存在缺血风险。病例3于治疗后10个月发生CNV，回顾性分析发现其存在高危解剖特征：RPE-Bruch膜复合体结构异常、局灶性凹陷、相应脉络膜毛细血管缺失及周围扩张大脉络膜血管（厚脉络膜血管，pachyvessels）。研究人员推测光化学效应可能加剧局部脉络膜循环障碍，最终触发CNV。此前研究人员曾报道2例半剂量PDT治疗典型CSC后发生CNV的病例，均合并局灶性脉络膜凹陷（focal choroidal excavation, FCE）。虽然FCE通常无症状且稳定，但CNV为其最常见并发症，主要归因于固有的RPE-Bruch膜复合体异常及潜在脉络膜缺血——与本病例的高风险解剖特征高度一致。
研究局限性包括：回顾性病例系列设计，主要统计分析数据局限于治疗后36个月内；缺乏对照组，难以直接比较PDT与其他干预的疗效；样本量小，无法进行有意义的亚组分析；患者异质性较大，72.2%有糖皮质激素使用史，1例曾行玻璃体切割联合硅油填充，这些因素可能引入混杂偏倚。
结论部分，研究人员指出：在bvCSC尚无明确一线治疗方案的情况下，半剂量PDT可能是一种值得考虑的选择，现有数据显示其在阻止疾病进展、降低复发率及改善视力方面具有一定疗效。然而，对于合并高风险缺血性解剖特征的患者，仍需谨慎进行风险-获益评估。
