在重症监护中，鞘内注射巴氯芬过量后出现异常的爆发抑制电图模式：一例病例报告

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巴氯芬是一种γ-氨基丁酸（GABA）-B受体激动剂，用于治疗神经性痉挛。已有几例巴氯芬中毒的报道，这些病例伴有神经系统症状。虽然许多报告描述了口服巴氯芬的毒性，但鞘内过量的神经系统后果仍不明确。我们描述了2024年9月在重症监护室中，通过鞘内注射巴氯芬治疗痉挛后出现的脑电图（EEG）显示的缺氧性脑病模式。

巴氯芬是一种γ-氨基丁酸（GABA）-B受体激动剂，用于治疗神经性痉挛。它通过减少脊髓中兴奋性神经递质（谷氨酸和天冬氨酸）的释放并抑制钙离子内流，从而降低神经元兴奋性和肌肉痉挛。¹其药代动力学特征包括良好的口服吸收，但血脑屏障穿透性有限，²因此在标准剂量下对中枢神经系统（CNS）的作用较为温和。文献中描述了几例巴氯芬中毒病例，尤其是与鞘内泵导管故障或口服过量相关的病例。^3,4我们报告了一例在重症监护室中，通过鞘内注射巴氯芬治疗痉挛后出现的脑电图（EEG）显示的缺氧性脑病模式。

一名41岁的女性患者因左侧下颌下腺炎引起的糖尿病酮症酸中毒被送入重症监护室（ICU）。随后出现脓毒性休克，需要使用血管加压药和机械通气16天。在ICU住院4周后，她出现了ICU相关性肌无力，导致双脚出现固定性的马蹄内翻畸形。为了控制痉挛，计划进行50微克（0.05毫克）的鞘内巴氯芬注射；不幸的是，实际注射了50毫克。注射后，患者失去意识（格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为3分），出现血流动力学衰竭，需要液体复苏和血管加压药支持，以及通过气管插管进行机械通气。血流动力学衰竭迅速得到控制，患者保持血流动力学稳定，没有明显的脑灌注不足或严重低血压。鞘内巴氯芬注射15分钟后进行了非增强脑CT扫描，未发现异常。CT扫描15分钟后进行了30毫升的腰椎脑脊液（CSF）引流，但未带来任何临床神经功能的改善。遗憾的是，未能测量脑脊液中的巴氯芬浓度以与血浆浓度进行比较。此时测得的血浆巴氯芬浓度为0.246毫克/升⁻¹，19小时后再次测得的浓度为0.035毫克/升⁻¹。尽管血浆巴氯芬浓度超过1毫克/升⁻¹可能与毒性相关，但需要注意的是，在本例中，由于给药途径是鞘内注射而非口服或静脉注射，血浆巴氯芬浓度与临床表现的严重程度无法直接关联。注射4小时后进行的脑电图（EEG）显示不连续的活动模式，伴有高幅度波形，符合爆发抑制模式（图1）。鞘内注射9小时后，患者出现强直-阵挛性运动，需要开始使用氯硝西泮（单次剂量1毫克）和左乙拉西坦（每日1克）进行抗癫痫治疗。进行了连续的EEG监测：注射24小时后的第二次EEG显示持续的爆发抑制模式（图1）。患者仍处于昏迷状态，GCS评分为3分。第3天的第三次EEG显示，在疼痛和听觉刺激下出现θ/δ波形（图1）。患者的意识水平有所改善，GCS评分为10分。第3天的最终EEG显示，在眼球睁开和闭合时，后部区域出现持续的α波形（图1）。患者的意识逐渐恢复，EEG结果也恢复正常。几周后，患者被转至康复科继续康复治疗。随访显示，患者没有因巴氯芬中毒而留下的神经系统后遗症。附上了详细的时间线（图2），以更清晰地展示临床过程和EEG结果。尽管根据当地法规和机构要求不需要伦理批准，但仍获得了患者的知情同意，允许发布包含EEG图像和临床数据的病例报告（补充图1a 1b 1c 1d，https://links.lww.com/EJAIC/A172）。

图1：

鞘内巴氯芬过量后的脑电图。

图2：

患者的时间线和临床过程。

据我们所知，这是首例因剂量错误导致鞘内巴氯芬过量后出现爆发抑制脑电图模式的报告。我们强调了这种自发性好转的积极意义，及其对临床医生的预后价值，以及脑电图在药物性脑病诊断中的重要作用。巴氯芬过量在ICU中是一个真正的诊断和治疗挑战，因为其神经系统症状范围广泛，从嗜睡到昏迷、癫痫发作或异常运动都有。⁵在严重的巴氯芬过量情况下，脑干反射丧失和昏迷可能类似于脑死亡，伴有爆发抑制的脑电图模式。⁶巴氯芬不在标准毒理学检测项目中，其浓度在临床实践中也不常规检测，这可能导致无法解释的昏迷和反射丧失的诊断困难。在这种情况下，脑电图发现如弥漫性减慢或爆发抑制模式可以支持诊断并指导进一步评估；虽然弥漫性减慢是最常见的脑电图表现，但不太典型的模式如爆发抑制也可以提供有价值的诊断线索。实际上，这些模式通常与代谢性或毒性脑病甚至缺氧性脑病相关。⁶锂中毒、头孢菌素中毒和慢性铋暴露中也描述过周期性脑电图复杂波形。我们对鞘内巴氯芬后中枢神经系统效应的理解仍然有限。大鼠实验数据表明，高剂量巴氯芬可诱发早期出现的严重脑病，脑电图变化从深度睡眠发展为全面性癫痫样放电和爆发抑制。^{7反复暴露似乎会减轻这些效应的严重程度和持续时间，表明可能存在耐受机制和血脑屏障的作用。然而，仅凭脑电图无法区分毒性-代谢性脑病和缺氧性损伤，解释需要结合临床背景、影像学结果和患者的病情演变。4}

此外，巴氯芬的毒性血浆浓度通常在1.1至3.5毫克/升⁻¹之间，而昏迷或致命后果通常发生在6至9.6毫克/升⁻¹的浓度范围内。^{8由于是直接鞘内注射，患者的血浆浓度相对较低（0.246毫克/升−1），这可能会影响诊断。未能迅速检测血浆浓度会增加诊断难度，需要其他诊断工具。值得注意的是，药物大约15%通过肝脏代谢，85%通过肾脏排泄，因此肾功能不全的患者可能会出现更严重的毒性反应。尽管血液透析可能对终末期肾病患者中的巴氯芬中毒有用，但体外中毒治疗（EXTRIP）工作组并未在急性巴氯芬中毒中使用血液透析。9最后，未监测脑脊液中的巴氯芬浓度是一个局限性，因为通过同时采样脑脊液和记录脑电图可以实现更精确的相关性分析。}

总之，在标准毒理学检测未能确定致病因素的情况下，脑电图监测可以指导诊断和管理，体现了其在毒理学评估中的重要性。本案例还展示了一例罕见的医源性鞘内巴氯芬过量，患者出现深度昏迷和爆发抑制脑电图模式，但完全可逆，这表明在这种情况下，爆发抑制主要反映的是药物效应，而非不可逆的脑损伤。