摘要
背景：中枢性卒中后疼痛（CPSP）是一种慢性神经系统疾病，由大脑疼痛处理通路受损引起，导致对疼痛的过度敏感。尽管其临床意义重大，但仍未得到充分认识，其患病率估计在8%到35%之间。
目的：本研究探讨了CPSP的患病率，并分析了卒中幸存者之间的人口统计学和共病差异。
方法：这项回顾性横断面研究使用了来自佛罗里达州中北部地区一家大型学术医疗中心电子健康记录的去识别数据（2014-2024年）。使用国际疾病分类-9（ICD-9）和ICD-10代码来识别缺血性卒中、出血性卒中和CPSP。统计分析采用了描述性统计、卡方检验（χ2）、t检验和多变量逻辑回归。
结果：在32,155名成年患者中，仅有99人（0.31%）被诊断为CPSP。缺血性卒中患者被诊断为CPSP的概率高于出血性卒中患者[调整后的比值比（AOR）= 2.00，95%置信区间（CI）：1.19-3.37，P = .009]。CPSP患者的平均年龄为59岁（标准差=13.1岁），明显低于无CPSP患者（平均年龄=64岁，P = .001），性别分布没有差异。黑人患者（AOR = 0.47，95% CI：0.30-0.74，P = .001）和西班牙裔患者（AOR = 3.31，95% CI：1.49-7.31，P = .003）的CPSP诊断概率显著高于白人和非西班牙裔患者。高血压（74.8%）是CPSP患者中最常见的共病，而心房颤动在CPSP组中的患病率显著较低（P = .006）。
结论：我们的研究结果表明，经历过卒中的患者中CPSP的患病率较低，实际患病率远低于已发表的估计值。需要进一步研究以了解年轻、黑人、西班牙裔和多病患者的CPSP情况。虽然卒中死亡率多年来有所下降，但它仍然是美国第五大死亡原因，并且是长期残疾的主要因素。根据国家健康与营养调查的数据，2017年至2020年间，约有940万美国人报告患有卒中。每年有超过79.5万人受到卒中影响，占美国所有死亡人数的五分之一，每年医疗保健费用约为560亿美元。慢性疼痛是卒中最常见的后果之一，高达55%的卒中幸存者在3至6个月内会出现慢性疼痛。有慢性疼痛史的患者在卒中后出现疼痛的风险更高。卒中后疼痛有多种形式，最常见的类型包括中枢性疼痛（如CPSP）、痉挛性疼痛、肩痛（如冻结肩）、神经病理性疼痛和紧张性头痛。其中，中枢性疼痛最为复杂，诊断难度较大，因为卒前的慢性疼痛可能会混淆鉴别诊断，导致CPSP的漏诊或延误诊断。
背景
CPSP被定义为一种神经病理性疼痛，发生在急性或慢性缺血性或出血性脑血管事件之后，导致中枢躯体感觉通路功能障碍，通常涉及脑干、丘脑或皮质区域。疼痛可能是由于疼痛刺激增加（痛觉过敏）或对非疼痛刺激的疼痛反应（痛觉异常）引起的。尽管ICD第9版、第10版和第11版仍使用Dejerine-Roussy综合征这一历史术语来描述与丘脑病变相关的疼痛症状，但该病症现已重新定义为CPSP。除非医生主动评估，否则CPSP往往被低估和漏诊。CPSP的患病率估计值差异很大，取决于评估时间、诊断标准和研究人群。最近的一项研究使用预测模型估计了卒中后痉挛（PSS）的患病率，发现仅基于临床编码时为2%，而使用机器学习模型分析患者记录时为13%。尽管PSS和CPSP是不同的现象，但估计值的上升表明卒中后疼痛相关症状可能存在低估和漏诊的情况。利用电子健康记录（EHR）等大规模数据源可以提供关于CPSP患病率和分布的宝贵信息。目前缺乏大规模数据来研究CPSP的患病率和人口统计学特征，现有文献主要基于小规模队列，对识别和治疗的潜在差异了解有限。本研究的目的是利用一家学术医疗中心（AMC）的EHR数据确定卒中幸存者中CPSP的患病率，并分析CPSP的人口统计学和共病差异。
方法
本研究采用回顾性横断面设计，分析了通过Integrating Biology and the Bedside（i2b2）数据库获得的EHR数据。i2b2开源信息学工具可用于查询去识别数据，是研究未解决问题的重要工具。佛罗里达大学机构审查委员会审查并批准了对这些去识别数据的分析。所有程序均遵循关于数据存储、保护和去识别记录二次数据分析的伦理标准。我们与佛罗里达大学的临床和转化科学研究所综合数据存储库团队合作，使用相关ICD代码（表1）系统地从EHR中识别符合条件的患者。从佛罗里达州中北部一家大型一级学术医疗中心提取了EHR数据，包括住院（如卒中初始诊断）和门诊（如后期CPSP诊断）的信息，以估计卒中幸存者中CPSP的患病率，并分析人口统计学和共病差异。
表1 - ICD代码
疾病 ICD代码9 ICD代码10
卒中类型 434.01 434.11 434.91 — 434.91 — 434.01
出血性卒中 430 431 432.0 432.1 432.9 — 432.0
CPSP 338.0 G89.0 — — — — —
共病 心房颤动 427.31 — — — — — —
慢性肾病（CKD） 585.9 N18.9 — — — — —
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 496 J44.9 — — — — —
糖尿病 250.00 E10-11 — — — — —
高脂血症 272.4 E78.5 — — — — —
高血压 401.9 I10 — — — — —
我们纳入了卒中诊断时年龄在18岁及以上的成年人，过去10年内（2014年1月1日至2024年12月2日）有卒中（缺血性或出血性）的明确诊断记录，并且具有CPSP诊断记录的患者。由于CPSP是卒后的晚期并发症，因此可以在研究窗口内的任何时间点被记录。排除了短暂性脑缺血发作的患者。缺血性卒中定义为由局灶性脑、脊髓或视网膜梗死引起的急性神经功能障碍。出血性卒中定义为脑实质或周围空间内的脑内或蛛网膜下腔出血。CPSP定义为由缺血性或出血性卒中引起的神经病理性疼痛，并使用ICD-10代码进行操作化。常见的慢性健康状况包括使用ICD-9和ICD-10代码识别的房颤、糖尿病、高血压、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性肾病（CKD）。这些慢性诊断在卒中诊断时或之前已有记录。我们获取了参与者的确切年龄（以年为单位）和性别（女性、男性）。种族和民族基于患者的自我报告。种族分为白人、黑人、其他种族群体（如亚裔/太平洋岛民、美洲原住民、多种族）和未知/患者拒绝提供。由于非白人类别（如亚裔/太平洋岛民、美洲原住民和多种族）样本量较小，这些患者被合并为“其他种族群体”进行分析。民族编码为西班牙裔、非西班牙裔和其他。数据分析使用Stata 18.0（StataCorp LLC）软件进行。每个患者记录通过去识别的患者键表示，保留了首次记录的卒中诊断作为索引卒中，并删除了同一患者的重复记录。患者按CPSP状态分组，比较了CPSP组和非CPSP组之间的人口统计学和疾病相关变量。CPSP诊断以二元编码表示为是/否。描述性统计（包括平均值（M）、标准差（SD）、频率（n）和百分比（%）用于描述样本特征。CPSP组之间的双变量比较包括连续变量的t检验和分类变量的χ2检验。使用二项逻辑回归分析在考虑协变量的情况下估计关联；解释结果时考虑了CPSP诊断数量较少的情况，结果以调整后的比值比（AOR）和95%置信区间报告。关键变量的缺失数据很少，包括种族（0.12%）、民族（0.16%）和性别（0.003%）。分析采用完整病例分析方法，因为缺失数据比例<5%。
结果
人口统计学特征见表2。共识别出32,155名卒中患者，其中31%为出血性卒中，69%为缺血性卒中。样本在性别上分布均匀，男性占51%，女性占49%。所有患者的平均年龄在18至90岁之间，平均年龄为64岁（标准差=16岁）。出血性卒中患者的平均年龄（M = 61岁，标准差=18岁）低于缺血性卒中患者（M = 66岁，标准差=15岁）。大多数患者为白人（76%），18%为黑人，<6%报告其他种族。缺血性卒中患者发展为CPSP的概率是出血性卒中患者的两倍（AOR = 2.00，95% CI：1.19, 3.37；P = .009）。
表2 - 根据CPSP状态的卒中患者人口统计学特征
特征 总数（N=32,155） CPSP（n=99） 无CPSP（n=32,056） P
年龄（平均值±标准差） 64±16 59.4±13 64.7±16 .001
缺血性卒中 61±18 59±11 66±15 — —
出血性卒中 66±15 57±18 61.7±18 — —
卒中类型；n (%) .007
缺血性卒中 22,009（69.2%） 81（81.8%） 21,928（69.2%） — —
出血性卒中 9787（30.8%） 18（18.2%） 9769（30.8%） — —
性别；n (%) .29
女性 15,356（48.3%） 53（53.5%） 15,303（48.3%） — —
缺血性卒中 10,806（70.4%） 46（86.8%） 10,760（70.3%） — —
男性 16,439（51.7%） 46（46.5%） 16,393（51.7%） — —
种族；n (%) .001
白人 23,697（74.6%） 56（56.6%） 23,641（74.7%） — —
缺血性卒中 16,320（68.9%） 46（82.1%） 16,274（68.8%） — —
出血性卒中 7377（31.1%） 10（17.9%） 7367（31.1%） — —
黑人 5760（18.1%） 30（30.3%） 5730（18.1%） — —
其他种族群体 1740（5.5%） 12（12.1%） 1728（5.5%） — —
缺血性卒中 1086（62.4%） 9（75%） 1077（62.3%） — —
出血性卒中 654（37.6%） 3（25%） 651（37.7%） — —
拒绝/未知 559（1.8%） 1（1%） 558（1.8%） — —
共病；n (%) .001
心房颤动 5971（18.7%） 4（4%） 4240（13.4%） .006
慢性肾病（CKD） 5971（18.8%） 14（14.4%） 5957（18.8%） .237
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 5494（17.3%） 15（15.2%） 5479（17.3%） .575
糖尿病 10,250（32.2%） 39（39.4%） 10,211（32.2%） .127
高脂血症 15,704（49.4%） 49（49.5%） 15,655（49.4%） .983
高血压 21,822（68.6%） 74（74.8%） 21,748（68.6%） .189
注：其他种族群体（亚裔/太平洋岛民、美洲原住民、多种族）。粗体值表示P <0.05的统计显著差异。在总共32,155名患者中，99人（0.31%）被诊断为CPSP。卒中后至CPSP诊断的中位时间为12.2个月。CPSP患者的平均年龄为59岁（标准差=13岁），年龄范围在20至90岁之间。在平均年龄方面存在统计学上的显著差异，患有CPSP（中枢性疼痛综合征）的患者明显比没有CPSP的患者更年轻（P = .001）。女性患者中CPSP的患病率（0.35%）高于男性患者（0.28%）。然而，目前没有足够的证据表明CPSP患者在性别上存在差异（P = .29）。在调整了性别和年龄因素后，种族和族裔与CPSP的诊断有关。白人患者（n = 56）的CPSP诊断调整后的风险较低，而黑人患者（n = 30）的风险较高（AOR = 0.47，95% CI: 0.30, 0.74；P = .001）。与非西班牙裔患者相比，西班牙裔患者被诊断为CPSP的风险高出3倍以上（AOR = 3.31，95% CI: 1.49, 7.31；P = .003）。在99名CPSP患者中，高血压（74.4%）是最常见的合并症，其次是高脂血症（49.5%）、糖尿病（39.4%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（15.2%）和慢性肾病（CKD）（14.4%）。然而，这些合并症与CPSP之间均无显著关联（所有P > .05）。最后，房颤（4%）在CPSP患者中的发病率较低（P = .006）。
讨论：研究结果表明，中风幸存者中CPSP的患病率较低（0.31%），远低于文献中估计的8%至35%。这一差异可能反映了临床实践中对CPSP的系统性忽视或记录不足。一项基于英国的研究发现，通过预测模型估计的患病率高于仅通过诊断代码记录的患病率，这表明可能存在低估的情况。其他因素也可能导致这种差异。CPSP可能表现为非特异性症状，并与其他中风后疼痛（如肩痛或痉挛性疼痛）重叠，且可能需要数周或数月才会发展成这种并发症。此外，编码实践可能因机构而异，从而影响研究结果的外部有效性。临床环境中疼痛报告的不足、医患关系以及中风相关的沟通问题都可能阻碍患者报告疼痛症状。通常，居住在农村或偏远地区的患者无法返回医疗机构接受持续治疗。我们还发现，缺血性中风患者比出血性中风患者更容易发展为CPSP，这与丘脑、体感皮层和脊髓丘脑束损伤的病理生理学机制一致，这些损伤可能导致患者出现周围性和中枢性敏感化。在我们的样本中，缺血性中风患者比出血性中风患者更年轻，而同时患有缺血性中风和CPSP的患者则比仅患有出血性中风的患者年龄更大。人口统计数据显示，年轻患者的CPSP诊断风险更高。中风后疼痛的年龄依赖性效应仍不明确。然而，年轻患者可能比老年人更愿意报告疼痛并寻求医疗帮助。先前的研究发现，年轻人中中风后疼痛的患病率更高，因为涉及丘脑和脑干的后部梗死在年轻人中较为常见，而这与CPSP有关。此外，生理老化变化（如传导速度减慢和压力痛觉敏感性降低）也可能导致疼痛感知减弱。即使调整了年龄和性别因素，黑人和西班牙裔患者被诊断为CPSP的风险仍高于白人和非西班牙裔患者。这一发现与之前关于种族和族裔少数群体诊断不足或记录不足的报告相反，可能反映了他们在寻求医疗方面的差异。少数族裔患者的疼痛体验受到生物、社会和系统因素的复杂影响，这些因素会影响临床评估和症状报告。历史上受种族歧视的群体往往忽视、低估或忽视他们的疼痛问题，从而导致持续的医疗差异。尽管在CPSP患者中常见高血压、糖尿病、高脂血症、COPD和CKD等合并症，但在我们的分析中，这些合并症与CPSP诊断无显著关联。然而，房颤在CPSP患者中的发病率显著较低。这可能是因为房颤更多地与大面积皮质梗死相关，而非丘脑或感觉通路损伤。尽管如此，对于合并症较多的患者仍需要进行针对性筛查，因为这可能会增加他们发展为CPSP或其他慢性疼痛综合征的风险。需要进一步研究来阐明心血管风险因素与CPSP发展之间的关联。我们的研究通过揭示实际电子健康记录（EHR）数据中CPSP患病率的预期值与观察值之间的差异，为了解中风相关疼痛提供了新的见解。我们在32,155名中风患者的大样本中发现了非常低的CPSP患病率，这表明在中风后特别是高风险患者中，需要更加系统和全面的疼痛筛查方案。我们建议初级保健和神经科医生在中风后12个月内对所有幸存者进行疼痛筛查，并记录疼痛的存在与否、类型及位置。黑人及西班牙裔患者较高的CPSP诊断风险也提示未来需要进一步研究高风险患者的情况，以及这些风险是否与生物学因素或疼痛管理环境差异有关。神经科护士在通过筛查识别CPSP患者方面发挥着关键作用，即使在12个月的随访中也是如此。他们需要了解CPSP与肌肉骨骼症状之间的区别，以便教育患者关于CPSP症状的重要性，并指导他们向医生报告症状。教育患者和家属区分正常的中风后不适和神经性疼痛，有助于他们更快地报告症状。由于CPSP的管理策略不同，准确识别患者至关重要，以确保他们能够获得最有效的治疗。本研究具有明显的优势和局限性，其中一个优势是样本量超过32,000份患者记录，提高了研究结果的普遍性。未来的研究可以扩展到全国范围内的医疗机构。众所周知，电子健康记录数据可能存在编码错误，这可能导致CPSP患病率被低估。此外，一些发展为CPSP的患者可能未返回医疗机构，从而导致这些患者未被记录在EHR中。缺乏症状水平和诊断时间（从中风到CPSP的时间间隔）限制了对个体CPSP结果的了解。这些局限性表明需要进一步的护理研究来更准确地确定CPSP的流行情况。
结论：本研究提供了佛罗里达州中北部地区接受治疗的中风患者的CPSP患病率和人口统计特征。结果显示，中风幸存者中CPSP的患病率非常低（0.31%），这突显了临床诊断与实际患病率之间的潜在差距。CPSP诊断与年轻年龄以及黑人和西班牙裔种族/族裔背景之间的显著关联，强调了提高不同人群临床意识的必要性。尽管我们的研究未提取疼痛评估数据（如数字评分量表（NRS），但观察到的CPSP诊断差异表明需要进一步研究以优化中风后的评估和记录流程，从而提高CPSP的识别和管理水平。
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