结节病是一种病因未明的系统性肉芽肿性疾病，特征为多器官非坏死性上皮样肉芽肿浸润。肾脏受累临床少见，且因肾萎缩或出血风险导致活检受限，常被漏诊，其真实患病率尚不确定，可能存在低估。在日本，接受透析或肾移植的患者中有相当比例被归类为慢性肾脏病（CKD）未知病因，凸显了晚期CKD中明确诊断的持续挑战。研究人员报告一例最初被标记为CKD未知病因的患者，在移植前评估中确诊为仅累及肾脏的结节病。该病例表明，即使是被判定为“终末期”的肾脏，通过重新评估影像学仍可发现包括肿块型肾结节病在内的可治疗病变。
本研究发表于《Renal Replacement Therapy》，针对晚期慢性肾脏病（CKD）病因诊断困难、肾脏结节病易被漏诊的临床痛点展开。当前临床实践中，肾萎缩常被视为疾病“终末期”的标志，导致可治疗的炎症性病变被忽视；尤其在日本，12%–18%的肾移植受者病因被归为CKD未知病因，直接影响移植后复发风险评估与管理策略。研究人员通过一例移植前确诊的仅肾脏受累结节病病例，证实即使存在显著肾萎缩，仍可能残留具有临床意义的局灶性炎症活动，强调了对CKD未知病因患者持续进行病因学评估的重要性。
研究人员纳入1例50岁日本女性患者，其4年前因肾功能异常被转诊至大学医院，无血尿、蛋白尿，血液生化及免疫学检查不支持肾小球肾炎、血管炎或结缔组织病，计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）曾怀疑陈旧性肾梗死或肾盂肾炎，但病史不支持，且无膀胱输尿管反流、凝血功能障碍或血栓性疾病证据；因双肾萎缩未行肾活检，按CKD未知病因随访。转诊至移植中心时，血清肌酐（sCr）达5.34 mg/dL，估算肾小球滤过率（JSNeGFR）为7.6 mL/min/1.73 m2，符合终末期肾病（ESKD）。移植前影像学发现双侧肾脏占位，行穿刺活检排除恶性肿瘤；组织病理学显示双肾占位处弥漫小管间质炎症细胞浸润，伴典型非坏死性上皮样肉芽肿，Grocott及齐-尼（Ziehl–Neelsen）染色阴性，无肿瘤细胞；实验室检查示溶菌酶与可溶性白细胞介素-2受体（sIL2R）轻度升高，血管紧张素转换酶（ACE）正常，无活动性感染或药物性肾炎证据；镓-67显像示双肾下极局灶性放射性摄取，无肾外受累征象，最终确诊为仅肾脏受累结节病。患者透析后启动泼尼松龙（0.5 mg/kg/d）治疗，肾功能仅轻度改善，未能脱离透析，转为维持性血液透析；治疗约1年后接受姐妹活体供肾移植，术后sCr降至0.79 mg/dL，随访4年移植物功能稳定，无结节病复发。
引言
研究开篇指出结节病的病理特征与肾脏受累的漏诊现状，结合日本国家登记数据说明CKD未知病因在透析与移植人群中的占比，强调明确病因对移植后复发风险评估的价值，同时说明延迟诊断可能导致ESKD进展，而结节病患者移植后的长期预后数据仍不足。
病例展示
详细呈现患者从初诊到移植的完整临床轨迹：初诊时双肾上极进行性萎缩、畸形，弥散加权成像示楔形高信号，曾考虑肾盂肾炎或肾梗死但未获证实；转诊后移植前MRI发现双肾下极低信号占位，镓-67显像对应区域摄取增高，活检证实为非坏死性上皮样肉芽肿，排除感染与肿瘤后确诊仅肾脏受累结节病；治疗与移植过程显示，尽管激素治疗未逆转ESKD，但规范免疫抑制下移植后无复发。
讨论
研究首先指出“终末期”肾脏仍可存在局灶炎症活动，本例患者双肾上、中极显著萎缩，下极残留的占位性病变为诊断提供了关键线索；肿块型肾结节病影像学表现易与恶性肿瘤混淆，仅靠解剖萎缩不能排除活检指征，尤其在CKD未知病因伴不对称萎缩、形态不规则或结构变化无法用感染解释时，应积极考虑活检。血清sIL2R与溶菌酶在ESKD中因清除下降可出现假阳性，组织学确认是诊断核心。该诊断直接指导移植管理，采用保守激素减量方案与靶向监测，4年无复发的结果提示恰当免疫抑制可降低复发风险。进一步的小综述梳理了CKD未知病因的诊断困境：尸检研究显示7%–23%系统性结节病存在肾肉芽肿，提示亚临床肾受累被严重低估；除典型高钙性肾病与弥漫性肾小管间质性肾炎外，肿块型病变可模拟肾癌，功能成像无法单独鉴别，仍需病理确认。研究最后强调，移植前明确病因可优化围移植期管理与长期监测策略，避免将可治疗的炎症性病变误判为不可逆终末期改变。
结论
本研究证实，CKD未知病因患者即使存在显著肾萎缩，仍需警惕可治疗的局灶性炎症病变，纵向影像学评估至关重要；当出现无法解释的结构变化时，应积极行病因学评估（包括可行时的开放肾活检），尤其对潜在移植候选者。更早的病因识别可能延长治疗窗口，延缓ESKD进展；本病例仅在移植前重复影像中发现病灶，凸显持续诊断警惕性对降低复发风险、改善长期预后的价值。
