多参数磁共振成像示前列腺外侵犯可疑的国际泌尿病理学会2级前列腺癌：前列腺切除术结果与肿瘤学结局

国际泌尿病理学会（International Society of Uro-Pathology, ISUP）分级2组（GG2）前列腺癌（PCa）伴术前多参数磁共振成像（mpMRI）可疑前列腺外侵犯（EPE）呈现一种矛盾状态：组织学上为有利的中等风险肿瘤，却具有侵袭性影像学特征。研究人员旨在表征这一人群，并识别机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）后病理升级、降期及肿瘤学结局的预测因素。研究人员分析了2019年至2024年间来自8个欧洲中心的150例MRI靶向穿刺活检确诊的GG2 PCa且mpMRI可疑EPE（icT_3a）并接受RARP的患者数据，按EPE评分分层。主要终点为病理升级（GG≥3）的预测因素；次要终点包括降期（pT₂）、手术切缘及生化复发（BCR）无生存率。患者按EPE评分分为低评分组（1-2分，n=87）和高评分组（3分，n=38）。病理升级发生于36%（55/150）的患者，其中10%升级至GG 4-5。高EPE评分为唯一显著预测因素。相反，46%（69/150）降期为pT₂，低EPE评分为主要预测因素。阳性手术切缘见于30%（45/150）。中位随访28个月（四分位距17-43），5年BCR无生存率为67%（95%置信区间53-85）。MRI示后部/尖部EPE及cT_3a分期与较高BCR风险相关。GG2 PCa伴mpMRI可疑EPE具有异质性，存在升级和器官局限病变的双重风险。EPE评分为两者的主要预测因素。尽管影像学可疑，RARP结局仍属有利。

前列腺外侵犯（EPE）是影响前列腺癌预后的重要因素之一，其临床分期（cT₃）或病理分期（pT₃）均为生化复发（BCR）和前列腺癌特异性死亡的独立预测因子。多参数磁共振成像（mpMRI）在局限性前列腺癌的局部分期中发挥核心作用，可实现靶向穿刺活检及EPE等局部侵犯的评估。然而，mpMRI对EPE的敏感性有限（约60%），且EPE的影像报告尚缺乏标准化定义，欧洲指南未纳入明确的mpMRI-EPE定义，前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS v2.1）仅提及囊膜接触可升级病灶至5类但无进一步规范。Mehralivand等提出的基于囊膜接触长度、囊膜不规则/膨出及囊膜突破等影像学特征的EPE评分系统，可提高EPE预测的重复性并指导临床决策。ISUP分级2组（GG2）前列腺癌作为临床显著癌的最低阈值，被欧洲泌尿外科学会（EAU）归类为有利的中等风险，但该组具有高度异质性，部分患者适合主动监测，而EPE的存在可能将其重新分类为高危从而改变治疗策略。目前尚无研究专门探讨mpMRI可疑EPE的GG2 PCa，这类约占局限性前列腺癌10%的病例常在多学科讨论中构成治疗决策挑战。基于上述背景，研究人员开展了此项多中心回顾性研究，旨在表征mpMRI可疑EPE的GG2 PCa群体、评估肿瘤学结局，并识别前列腺切除术后病理升级或降期的预测因素。

研究人员开展了一项纳入8个欧洲中心、150例患者（2019年至2024年）的多中心回顾性研究，数据来源于前瞻性维护的软件融合MRI靶向前列腺穿刺活检数据库。纳入标准为活检确诊GG2 PCa且mpMRI可疑EPE并接受RARP的患者；排除标准为cT_3b、cT₄、cN+或M1期、非GG2、无术前MRI及未行RARP者。MRI的EPE评估由各中心年阅片量超过500例前列腺mpMRI的经验丰富的泌尿放射科医师完成，采用2016年TNM分期系统、2019年ISUP分级系统及Mehralivand等提出的EPE评分（0分：无EPE可疑；1分：曲线样接触长度≥15 mm或囊膜不规则/膨出；2分：同时具备曲线样接触长度≥15 mm和囊膜不规则/膨出；3分：mpMRI可见明确EPE），并将1-2分归为"低EPE评分组"、3分归为"高EPE评分组"。主要终点为病理升级（GG≥3）的术前预测因素，次要终点包括降期（pT₂）、病理结局（手术切缘状态）、BCR无生存率（BCR-FS）及总生存率（OS）。统计学分析采用RStudio 4.4.2版本，分类变量采用卡方或Fisher精确检验，连续变量采用Mann-Whitney非参数检验，多因素logistic回归分析升级和降期的预测因素，Kaplan-Meier法估计生存分布，Cox比例风险回归进行比较。

基线特征显示，150例患者中EPE评分于25例缺失，低EPE评分组87例、高EPE评分组38例。高EPE评分组具有更高的cT₃临床分期比例（26% vs. 3%，P=0.02）、mpMRI精囊腺侵犯率（18% vs. 6%，P=0.04）、最高分级所占百分比（74% vs. 59%，P=0.01）及筛状结构存在率（24% vs. 4%，P=0.05）。前列腺切除术结果显示，病理EPE（pT₃）总体确认率为54%，高EPE评分组高达80%（P<0.01）；病理升级率总体为36%（55/150），其中10%升级至GG 4-5，高EPE评分组升级率显著高于低评分组（46% vs. 18%，P<0.01）；病理降期率为46%（69/150），低EPE评分组达55%（48/87）。神经血管束保留术中对侧实施率61%、同侧35%。阳性手术切缘总体30%（45/150），其中25%位于mpMRI所示EPE对应区域；高EPE评分组阳性切缘率较高（45% vs. 28%）但未达统计学差异（P=0.06）。术后6周91%患者前列腺特异性抗原（PSA）检测不到（<0.1 ng/ml）。将分析限定于cT₂临床分期患者（排除cT₃者），高EPE评分组仍显示更高的病理EPE确认率（54% vs. 41%，P=0.01）和升级率（30% vs. 14%，P<0.01）。

肿瘤学结局方面，中位随访28个月（四分位距16-43），19例（13%）发生生化复发，2年和5年BCR-FS分别为89%（95% CI 83-95）和67%（95% CI 53-85），中位BCR时间未达到。单因素分析显示，cT₃期（风险比[HR] 4.3，95% CI 1.2-15，P=0.01）、病灶尖部定位（HR 3.2，95% CI 1.2-10，P=0.03）及EPE后部定位（因前部组无事件无法估计HR，P=0.04）与BCR风险增加相关；而EPE评分（HR 2.0，95% CI 0.8-5.5，P=0.09）与BCR风险无显著关联。

预测因素分析方面，病理升级的术前预测因素中，36%患者（55/150）发生升级，与DRE示cT₃期和高EPE评分相关，但多因素分析仅高EPE评分保持显著（比值比[OR] 4.7，95% CI 1.15-19，P=0.03）。精囊腺mpMRI侵犯、EPE定位及筛状成分与升级无关。病理降期因素中，46%患者（69/150）为pT₂期，单因素分析cT₂期、低PSA密度和低EPE评分与降期相关，多因素分析仅EPE评分保持显著（OR 0.29，95% CI 0.1-0.76，P=0.01）。

在讨论部分，研究人员指出mpMRI可疑EPE在日常实践中日益常见，3T mpMRI扫描仪的普及提高了EPE检出率。该队列中DRE示cT₃比例（9%）低于其他系列，可能与GG2 PCa的选择有关。尽管cT₃期比例低，但其与更高BCR、病理升级及更低降期相关，凸显了DRE和cT₃状态在治疗决策中的重要性。前部EPE可疑对升级或降期无显著影响，但后部EPE与更高BCR相关，可能与直肠及神经血管束的解剖邻近性导致后部手术分离困难、切缘较宽有关；尖部EPE与更高BCR相关，因括约肌与尖部邻近增加阳性切缘风险。病理升级率为三分之一，高于一般根治性前列腺切除术系列中中等风险癌的通常20%，即使该研究采用已知可降低升级率的软件融合靶向穿刺。明确EPE（EPE评分3）是升级的唯一显著预测因素，与文献中EPE为升级独立危险因素的研究一致。降期率46%值得关注，即使EPE评分3组亦有21%，高于de Rooij等关于mpMRI性能的荟萃分析，这可能与GG2 PCa的选择有关，因为mpMRI对EPE的阳性预测值随分级独立增加。低EPE评分是降期的独立因素，是治疗选择的关键参数。

研究人员强调了EPE评分状态（EPE 3 vs. EPE 1-2）的临床相关性：更高升级率（46% vs. 18%）、更低降期率（21% vs. 55%）及更高阳性切缘率（45% vs. 28%）。该评分可纳入临床指南，在MRI示囊膜接触时辅助临床决策；当EPE评分为3时，临床医师应知晓不良肿瘤学结局风险增加，据此制定治疗和手术计划并告知患者。尽管mpMRI并非完美的分期工具，但其预测器官局限疾病的效能优于CAPRA或MSKCC等传统列线图。人工智能模型及前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET）可能有助于改善局部分期。研究局限性包括回顾性设计可能存在的选择偏倚、部分数据（如穿刺活检中Gleason 4型百分比）缺失、未进行中心化放射学审阅（但大多数由经验丰富的泌尿放射科医师解读，反映真实临床实践），以及中位随访28个月对于GG2患者BCR评估偏短（因低分级患者通常BCR发生延迟）。

研究结论部分翻译如下：伴mpMRI可疑EPE的GG2中等风险局限性前列腺癌是一个异质性群体，病理升级比例高且与EPE评分直接相关，病理降期为器官局限疾病的比例亦不可忽视且与EPE评分呈负相关。RARP后的生化复发无生存率有利，尤其与前部和基底部位EPE以及临床器官局限疾病相关时如此。