目的：旨在探索已发表的关于急诊护士道德困境（Moral Distress）本质的研究范围和广度。
设计：范围综述（Scoping Review）。
方法：本综述遵循乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）范围综述方法学，并依据系统评价和Meta分析扩展范围综述（PRISMA-ScR）报告。检索限定于2015至2025年。同时筛检纳入文献的参考文献列表。两名研究人员（Reviewers）独立筛检并提取数据，分歧通过讨论或第三方评审解决。
数据来源：于2025年8月在CINAHL、MEDLINE、Scopus和PsycINFO中进行检索。
结果：纳入的研究涵盖多个国际背景，样本量介于169至390之间。主题分析（Thematic analysis）识别出四个总体主题：导致道德困境的因素；情境触发因素；道德困境的影响；以及干预和支持策略。
结论：本范围综述（Scoping review）将道德困境（Moral Distress）识别为一种复杂现象，它削弱护士福祉，降低职业满意度，并损害护理服务提供。常见原因包括组织约束和护理的非人格化（depersonalisation），其中人口统计学和情境因素塑造了不同体验。大多数研究侧重于描述道德困境（Moral Distress）的体验。少数研究考虑了评估干预措施或组织支持。未发现纵向研究，且工具的差异限制了可比性。未来研究应关注干预措施和纵向设计，以探究急诊护士群体中道德困境（Moral Distress）随时间及不同实践阶段的变化。
启示：建立基于证据的策略以减轻道德困境（Moral Distress），对于支持急诊护士和减少人员流失至关重要。
影响：本研究绘制了过去10年内关于急诊护士道德困境（Moral Distress）的文献图谱。研究发现大多数研究侧重于测量道德困境（Moral Distress），而非预防或减轻的干预措施。本综述将为寻求进一步支持员工的护士领导者、研究人员、教育者和政策制定者提供信息。
报告方法：本综述遵循乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）范围综述（Scoping review）指南。
患者或公众贡献：无患者或公众贡献。
协议注册：方案已在开放科学框架（Open Science Framework）注册，并于禁运解除后（1月）公开可访问。
本文对更广泛全球社区的贡献：这是首次聚焦于急诊护士的道德困境（Moral Distress）研究的全面图谱。它识别了概念和方法学上的不一致性。它强调了需要循证、基于证据且情境特定的干预措施。
**1 引言**
注册护士（Registered Nurses, RNs）常被评为最合乎伦理且受信任的卫生专业人员。然而，全球面临护士短缺危机，急诊科（Emergency Department, ED）因不可预测性、拥挤和临床紧迫性，工作条件与道德困境（Moral Distress）风险增加相关。道德困境（Moral Distress）首次由Jameton描述，指护士知道正确行动方案但因制度障碍无法实施时产生的心理痛苦。该概念已扩展至包括道德创伤（Moral Injury）和累积效应（Crescendo effect）。急诊RNs因快速决策、高患者病情严重度、不可预测工作量及护理连续性有限，成为特别脆弱群体。道德困境的后果包括工作满意度下降、离职意愿增加和患者护理质量受损。测量工具包括道德困境量表（Moral Distress Scale, MDS）、修订版道德困境量表（MDS-R）及卫生专业人员道德困境测量（Measure of Moral Distress for Health Professionals, MMD-HP），但工具间概念不一致。本范围综述（Scoping Review）旨在整合关于急诊RNs道德困境（Moral Distress）的证据。
**2 综述**
**2.1 目的**
探明已发表研究关于急诊护士道德困境（Moral Distress）的程度、范围和本质。
**2.2 方法**
采用Arksey和O'Malley的方法学框架，遵循JBI最佳实践指南，包含五个阶段：
- **阶段1：确定研究问题**：基于人群-概念-情境（PCC）框架，人群为注册护士（RNs），概念为道德困境（Moral Distress），情境为急诊科（ED）。问题包括：关于急诊护士道德困境（Moral Distress）的体验和影响已知什么？报告的原因有哪些？
- **阶段2：识别研究**：纳入标准为ED工作的RNs，研究道德困境（Moral Distress）的体验、原因或后果。排除非原始研究、综述等。检索数据库（CINAHL, MEDLINE, PsycINFO, Scopus），限制2015-2025年英文文献。检索策略包含道德困境（Moral Distress）和急诊护理相关术语。
- **阶段3：研究选择**：两名研究人员在Covidence中独立筛选标题/摘要和全文，分歧通过讨论或第三方评审解决。结果以PRISMA-ScR流程图呈现。
- **阶段4：数据图表化**：在NVivo中使用结构化框架提取研究特征（作者、年份、国家、设计、样本量等）并编码至与问题相关的类别（体验、原因、影响、干预）。
- **阶段5：汇总、总结和报告**：使用描述性和主题分析方法，呈现研究特征表格及主题编码结果。
**2.3 数据分析**
提取数据以表格形式汇总，进行数值总结和定性主题分析。综合方法学、理论框架、工具和定义上的异同，重点关注急诊护士道德困境（Moral Distress）的体验、影响和原因。
**3 结果**
数据库检索共获得183条记录，去重后124篇进行标题/摘要筛选，99篇排除，25篇全文评估，最终12篇纳入。纳入研究覆盖美国（5篇）、伊朗（3篇）、土耳其（2篇）、西班牙和中国各1篇。多数为量化横断面设计（7篇），样本量169-390；另有3篇定性研究和2篇混合方法研究。最常用工具为MDS-R（5篇），其次为MDS（2篇），MMD-HP和道德扰动问卷各1篇。研究在设计、抽样方法、情境上存在异质性，限制了可比性。未发现纵向研究。
**3.1 关键主题/发现**
**3.1.1 纳入研究特征**
研究发表于2015-2025年，涵盖不同国际背景。多数量化研究采用便利抽样，少数使用普查或滚雪球抽样。情境差异（如医疗系统、文化）影响道德困境（Moral Distress）的原因。横断面设计为主，无法推断因果关系或随时间变化。多中心研究（8篇）但配置差异大。
**3.1.2 发现**
主题分析（Thematic analysis）识别出四个总体主题：
- **主题1：导致道德困境的因素**：包括保护性因素（如高工作满意度、支持性组织氛围、间歇性患者接触）、加剧因素（如组织约束、员工不足、不安全条件、跨专业冲突）和人口统计学影响（年龄、经验、教育程度影响不一致）。
- **主题2：急诊护士道德困境（Moral Distress）的情境触发因素**：最常见的为临终/无效护理（如启动救生措施但被视为延长死亡）、资源相关困境（如高患者病情严重度和拥挤导致护理分配不平等）、护理非人格化（如将患者简化为诊断）。
- **主题3：道德困境（Moral Distress）对急诊护士的影响**：分为职业影响（工作满意度、参与度下降，离职意愿增加）、个人影响（情绪压抑、道德残留、人格改变）和应对策略（适应性如积极重构、寻求支持；适应不良如否认、物质使用）。
- **主题4：干预和支持策略**：包括组织策略（安全人员配置、资源保障）、教育策略（伦理培训、韧性建设）、伦理和心理支持（明确伦理指南、结构化心理支持）。
**4 讨论**
现有证据有限，多数研究来自非急诊情境。工具如MDS和MDS-R可能未捕捉急诊环境特有细微差别，而MMD-HP更适用。国家差异显著，发展中国家护士道德困境（Moral Distress）水平更高。仅4项研究报告了急诊特异性心理测量验证。工具报告方式不一致（频率、强度、复合分数），缺乏阈值共识。道德困境（Moral Distress）体验与ICU护士相似（如无效护理），但急诊还涉及诊断不确定、护理连续性问题。资源稀缺和优先排序决策形成持续伦理紧张。职业影响与文献一致，道德困境（Moral Distress）可能作为强化过程与工作倦怠相互作用。人口统计学影响不一致，早期职业护士可能更脆弱。干预需多层面：组织、教育、支持。
**5 对急诊护理实践、教育和领导力的启示**
系统层面约束是主要驱动因素，组织响应应超越个体韧性。保持适当技能组合、过渡期支持、伦理讨论整合至关重要。领导力实践塑造伦理气候，促进开放沟通和不报复环境。未来研究应优先干预性研究和纵向设计。
**6 局限性**
纳入研究未进行方法学质量评估，仅限英文文献，排除综述可能忽略更广泛见解。证据基础来自高收入国家，全球推广性受限。工具异质性限制比较。
**7 结论**
本范围综述（Scoping Review）绘制了急诊护士道德困境（Moral Distress）的证据图谱。文献以横断面研究和单中心定性研究为主，主要使用MDS、MDS-R或MMD-HP，但缺乏急诊特异性验证。道德困境（Moral Distress）与情绪耗竭、工作满意度下降、离职意愿增加和护理质量受损相关。常见来源包括组织约束、资源稀缺、无效护理和护理非人格化。存在显著知识空白：干预评估、纵向研究及概念一致性不足。需进一步概念和经验工作以完善定义、加强测量一致性并开发情境响应干预。
