社会经济地位对非转移性结直肠癌复发与生存影响的全国性队列研究：基于瑞典CRCBaSe数据库的最新证据

本刊推荐：为探究社会经济地位(SEP)对非转移性结直肠癌(CRC)预后的影响，研究人员基于瑞典全国性队列CRCBaSe，对2008-2021年间59,995例I-III期CRC患者开展回顾性研究。通过灵活参数生存模型(FPM)分析发现：最高与最低收入组间5年标准化癌症特异性生存率(CSS)差异达4.6%(77.8% vs 73.2%)，但复发时间(TTR)无显著差异。研究表明尽管医疗水平提升，SEP相关的生存差异依然显著，为消除健康不平等提供重要依据。

在当今医疗技术飞速发展的时代，结直肠癌的治疗效果显著提升，但一个令人困惑的现象依然存在：为什么不同社会经济背景的患者，即使接受相同的治疗方案，生存结局仍存在显著差异？这种健康不平等现象在多个国家普遍存在，就连瑞典这样拥有全民医疗保健系统的发达国家也难以幸免。过去的研究多基于上世纪90年代或00年代初的数据，而随着国家指南的推行和多学科团队(MDT)诊疗模式的普及，现代结直肠癌护理质量已大幅提高，这些差异是否依然存在？这正是瑞典卡罗林斯卡学院研究团队试图解答的问题。

发表在《British Journal of Cancer》的这项全国性队列研究，利用瑞典结直肠癌数据库(CRCBaSe)中2008-2021年间59,995例I-III期结直肠癌患者的数据，深入探讨了社会经济地位对复发和生存的影响。研究团队特别关注收入和教育两个关键指标，采用灵活参数生存模型(FPM)进行分析，不仅考察了传统的总体生存(OS)，还创新性地同时分析了癌症特异性生存(CSS)和复发时间(TTR)，为理解健康不平等的机制提供了新的视角。

研究人员采用的主要技术方法包括：基于瑞典国家登记册的队列构建（数据来源为瑞典结直肠癌登记册SCRCR与国家福利委员会和统计局的联动数据），使用灵活参数生存模型(Flexible Parametric Survival Models)进行多变量调整分析，通过标准化生存概率计算消除组间协变量分布差异，并采用似然比检验(Likelihood ratio test)评估时间变异效应。队列包含59,995例手术切除的非转移性结直肠癌患者，平均随访4.9年。

患者和肿瘤特征

分析显示，最贫困收入组(Q1)或教育程度最低组(<9年)的患者年龄更大，合并症更多（ASA3和ASA4比例：38.7% vs 25.2%），且更多独居。这组人群中结肠癌更常见(72.2% vs 68.1%)，恶性肿瘤分级更高，粘液特征更常见，急诊手术比例更高，术后并发症更多，而新辅助和辅助治疗使用率较低。最贫困收入组患者的T分期更高(18.1% T4 vs 16.6%)，淋巴结阳性率也更高。

复发分析

调整人口学和肿瘤因素后，收入和教育与复发时间(TTR)均无统计学显著关联。含时间变异效应的模型并未提供更好拟合度。最贫困与最富裕收入组的5年标准化无复发生存率分别为82.2%和82.3%。省略肿瘤特征和合并症（潜在中介因素）后结果仍然一致。教育组的分析结果相似，最少与最多教育组的5年标准化无复发生存率分别为82.5%和82.4%。

癌症特异性生存

收入和教育均与癌症特异性死亡率显著相关（似然比检验p<0.001）。时间变异效应也显著，因此采用含时间变异效应的模型计算调整后生存率和风险比(HR)。最贫困收入组(Q1)的5年标准化CSS为73.2%，而若他们属于最富裕组(Q4)的标准化CSS估计值为77.8%，差异达4.6个百分点。

教育组分析显示，最少教育(<9年)与最多教育(>12年)组的5年标准化CSS分别为76.5%和79%，差异为2.5个百分点。省略肿瘤特征后，收入组间的差异增至5.3%，教育组间差异增至2.9%。进一步省略合并症后，差异分别扩大至6.1%和3.3%。CSS的组间差异在前5年增加，随后减少（收入组）或稳定（教育组）。

总体生存

收入和教育均与全因死亡率显著相关。最贫困收入组(Q1)的5年标准化OS为63.5%，最富裕组(Q4)为70.0%，差异达6.5个百分点。

最少与最多教育组的5年标准化OS分别为67.7%和71.4%。与CSS不同的是，OS的组间差异随时间增加，没有平台期。调整肿瘤特征和合并症后，差异进一步扩大。

讨论与结论

这项全国性队列研究证实，在现代医疗条件下，结直肠癌生存率的社会经济差异依然存在。最贫困收入组的5年标准化总体生存率低6.5%，与英国观察到的结果相呼应。有趣的是，尽管生存存在差异，但复发风险却没有社会经济差异，这表明生存差异可能并非由复发风险增加驱动，而是由其他因素解释。

研究人员推测，收入可能通过影响维持健康生活方式的能力和健康的社会心理决定因素，在癌症诊断后的短期生存中更为重要；而教育则与健康意识和医疗资源获取能力相关，对长期生存影响更大。最贫困患者可能因健康状况较差而面临更高的非癌症相关死亡风险，这可能与复发风险竞争。另一个解释可能是复发后生存存在社会经济差异，或者最贫困患者在复发诊断时疾病更晚期。

研究的优势包括SCRCR覆盖瑞典99%以上的结直肠癌诊断病例，样本量大，反映瑞典实践，可能推广到其他医疗系统类似的欧洲国家。个人识别号允许信息联动，实现近乎完整的随访。局限性在于只能分析登记数据，无法确定差异原因；缺乏吸烟状况和体能状态信息；以及筛查参与度的社会经济差异可能影响未来结果。

该研究强调，尽管护理改进和指南引入，社会经济差异仍然存在，需要进一步研究理解这些差异的原因。提高最贫困人群的筛查参与度和早期疾病检测，以及改善全民公共卫生，可能会影响部分差异。这些发现为制定有针对性的干预措施以减少结直肠癌护理中的健康不平等提供了重要证据基础。